BRONCHUSKARZINOM

6. PRÄOPERATIVE DIAGNOSTIK

Die Idealforderung einer echten Frühdiagnose könnte, wie viele großräumige Studien gezeigt haben, nur durch engmaschige Kontrollen der Risikogruppen (Zigarettenraucher 20 Stk./Tag - 20 Jahre lang bzw. "Pack-year"- Äquivalente) mittels Sputumzytologie und Thoraxröntgen in 2 Ebenen in 4 - 6 monatigen Abständen erfüllt werden. Dieses Postulat stellt eine Utopie dar, so daß echte Frühfälle nach wie vor Zufallsbefunde bleiben.

Die klinische Verdachtsdiagnose "Bronchuskarzinom" sollte Anlaß zu folgenden Untersuchungen sein:

 

6.1 Vorfelddiagnostik

Thoraxröntgen in 2 Ebenen; ev. zusätzlich Durchleuchtung (Funktion des N. phrenicus), Laborstatus; Sputumzytologie (an 4 aufeinanderfolgenden Tagen). Besonderer Wert soll auf diese Untersuchung gelegt werden, da sie kostensparend, unproblematisch (daher auch in Allgemeinpraxen durchführbar!) und nicht invasiv vorgenommen wird und eine Treffsicherheit bis zu 60% erreicht.

 

6.2 Spezialdiagnostik

Sie dient der Gewinnung einer Gewebsdiagnose, dem Tumorstaging und der Feststellung der funktionellen Situation. Die exakte präoperative Abklärung, obwohl manchmal aufwendig, kann dem Patienten einen onkologisch nicht mehr indizierten Eingriff, bzw. eine Probethorakotomie ersparen. Die erforderlichen Untersuchungen können und sollen daher nur an Spezialabteilungen erfolgen und laufen im allgemeinen parallel ab:

6.2.1 Tumorstaging bzw. Gewebsdiagnostik

6.2.1.1 Nicht invasiv

• Tomographie a/p und seitlich
• Oberbauchsonographie
• Knochenszintigraphie (in speziellen Fällen ergänzend Knochenmarksszintigraphie, bzw. Zielröntgen der suspekten Läsion)
• CT des Thorax (bei spezieller Fragestellung; z.B. Tumoren der oberen Thoraxapertur, Aufschluß über mediastinale Ausdehnung). Neuere Generationen von CT-Geräten (Ultrafast-CT, Spiral-CT) ermöglichen eine noch bessere Abschätzung von Tumorgröße- und Ausdehnung.
• MR des Thorax (Magnetresonanz: ebenfalls bei spezieller Fragestellung; zusätzliche Aussagen werden durch die multiplanare Darstellungsmöglichkeit und die im Vergleich zum CT bessere Gewebsdifferenzierung gegeben.
• EEG (nur bei klinischem Verdacht auf cerebrale Metastasen)
• CT des Schädels (wie EEG).

6.2.1.2 Invasiv

• Bronchoskopie:    Lavagezytologie
                              Bürstenzytologie
                              Zangenbiopsie
                              Transbronchiale Lungenbiopsie (bildwandlergestützt)
                              Transbronchiale Lymphknotenbiopsie
• Oesophagoskopie (Tumorinfiltration? paraoesophageale Lymphknoten?)
• Transoesophageale Sonographie (paraoesophageale Lymphknoten?)
• Periphere Lymphknotenextirpation (tastbare Knoten)
• Pleurapunktion - Pleurabiopsie (Karzinose)
• Video-assistierte Thorakoskopie (Probeexzision an Pleura, Lymphknoten und Lunge)
• Hiloskopie
• Mediastinoskopie
• Diagnostische Mini-Thorakotomie
• Beckenkammbiopsie (beim kleinzelligen Subtyp bzw. neuroendokrin G3)
• Aortographie mit selektiver A. bronchialis-Angiographie (nur bei spezieller Fragestellung: z.B. Vaskularisierung bei geplantem bronchoplastischen Eingriff).
• Pulmonalisangiographie (bei spezieller Fragestellung: z.B. geplanter angioplastischer Eingriff) bzw.
• DSA (digitale Substraktionsangiographie)
• Phlebographie (heute selten angewandt; z.B. beim oberen Einflußstau, bei Pancoast-Tumoren).

Die angegebenen Verfahren stellen die grundsätzliche Palette diagnostischer Möglichkeiten dar und werden nach Maßgabe des jeweiligen Falles eingesetzt.

Die Bronchoskopie hat einen zentralen Stellenwert, wobei die starre Bronchoskopie nach wie vor zur genauen Inspektion des zentralen Bronchialsystems eingesetzt werden soll und durch die flexible Optik an den peripheren Bronchien ergänzt wird. Die Mediastinoskopie dient mit dem bilateralen paratrachealen und infrakarinalen Lymphknotenstaging der Operabilitätsklärung und kann weder durch die Skalenusbiopsie noch durch die transbronchiale Lymphknotenbiopsie voll ersetzt werden. Immer mehr Gewicht gewinnt die video-assistierte Thorakoskopie, die eine exzellente Diagnostik an der Pleura (Karzinose) ermöglicht, und auch die Biopsie mediastinaler Lymphknoten gestattet. Günstig peripher gelegene, auf Bronchuskarzinom verdächtige Rundherde können ebenfalls in toto entnommen werden. Hiloskopie und Mini-Thorakotomie werden nur mehr selten angewandt.

Die transthorakale Punktion peripherer Rundherde soll nur bei günstiger Lokalisation des Tumors und beim nicht operationstauglichen – aber anderen Therapien zuführbaren Patienten zur Erstellung einer histologischen Diagnose herangezogen werden. Die Möglichkeit der Gewebsdifferenzierung aus dem gewonnen zytologischen Material darf nicht überschätzt werden. Die Fehldiagnose benigne versus maligne beträgt in der klinischen Praxis bis zu 30%. Die Tatsache, daß rund 50% aller als Zufallsbefund festgestellten Rundherde Malignome sind (bei Risikogruppen 80%!) soll an dieser Stelle erwähnt werden.

6.2.2 Funktionsdiagnostik

• Große Spirometrie (falls indiziert Spiro-Ergometrie)
• Quantifizierende Ventilations-Perfusionsscintigraphie
• EKG (falls indiziert Belastungs-EKG, bzw. 24-Stunden Holter-EKG)
• Ultraschallkardiographie (vor allem bei Verdacht auf eine Rechtsherzbelastung)
• Pulmonalisdruckmessung (wie bei Ultraschallkardiographie)

Das volle Spektrum der Funktionsdiagnostik muß speziell bei multimorbiden bzw. sehr alten Patienten zur Abschätzung des möglichen Resektionsausmaßes zur Anwendung kommen.