BRONCHUSKARZINOM

7. CHIRURGISCHE THERAPIE

7.1 Operationsvorbereitung

Intensive präoperative physiotherapeutische Schulung des Patienten mit Erlernen atemgymnastischer Übungen vermindert respiratorische Komplikationen im postoperativen Verlauf.

 

7.2 Operation mit kurativer Zielsetzung

7.2.1 Kontraindikationen

Kontraindikationen für einen kurativen Eingriff liegen vor bei: Fernmetastasen, bei Vena cava superior Syndrom, N. recurrens-Parese, N. phrenicus-parese, Pancoast-Tumor mit Infiltration des Plexus brachialis, Oesophagusumscheidung, intrapericardialer Infiltration von Vena bzw. Arteria pulmonalis, zentraler Bronchusinfiltration bis in die untere Trachea und bei großflächiger Thoraxwandinfiltration (Einbeziehung von Rippen und Muskulatur im Ausmaß von mehr als 2 Rippen), bei supraklavikulärem bzw. kollarem Lymphknotenbefall, paratrachealen Lymphknotenmetastasen, und bei Karzinosis pleurae.

Allerdings kann in seltenen Einzelfällen auch beim Vorliegen von N. recurrens- bzw. N. phrenicus-Parese, Pancoast-Tumor, Thoraxwand, bzw. Trachealinfiltration noch eine radikale Resektion erzwungen werden.

7.2.2 Indikationen

Indikationen für einen als kurativ geplanten Eingriff stellen alle Fälle dar, bei denen obige Kriterien ausgeschossen werden konnten. Das Fehlen eines positiven Gewebsnachweises berechtigt nicht zu längerfristiger konservativer Therapie einer suspekten Läsion mit inhalativen bzw. antibiotischen Maßnahmen.

Die Resektion einer benignen Läsion stellt sicher ein kleineres Übel dar als die Beobachtung eines Rundherdes bis zur Inoperabilität.

7.2.3 Standardverfahren

Als solche gelten heute: Pneumonektomie, Lobektomie, Segmentresektion und Subsegmentresektion jweils in Verbindung mit konsequenter Lymphadenektomie der tributären Stationen.

Anzumerken ist an dieser Stelle, daß nur bei Lobektomie bzw. Pneumonektomie eine onkologisch radikale Resektion mit einiger Sicherheit erzielt werden kann. Die parenchymsparenden Eingriffe sie Subsegment- bzw. Segmentresektion haben in vielen Serien (bereits 1981 von Denck berichtet), eine drastisch höhere Lokalrezidivrate als Lob- oder Pneumonektomien gezeigt. Randomisierte Feldstudien zu dieser Fragestellung, sowie retrospektive Analysen großer Kollektive haben Lokalrezidivraten von bis zu 40% nach parenchymsparender Resektion von T1-Tumoren ergeben. Daher müssen diese Resektionsformen unbedingt solchen Patienten vorbehalten bleiben, die einen größeren, radikalen Eingriff nicht tolerieren würden. Sie werden in diesem Abschnitt daher unter Palliativchirurgie behandelt.

Allgemeine technische Grundsätze:

Als onkologisch korrekter „Minimaleingriff“ gilt nach wie vor die Lobektomie. Bei Subsegment- und Segmentresektionen kommt es infolge der Aussaat in intraparenchmale Blut- und Lymphgefäße gehäuft zu Lokalrezidiven.

Die allgemeinen Richtlinien der Karzinomchirurgie werden auch an der Lunge beibehalten:

• no-touch am Tumor.
• Vorrangige Versorgung der Pulmonalvenen.
• en-bloc Resektion von tumortragendem(n) Lungenlappen und tributären Lymphknoten.
• Markierung zusätzlich extirpierter Lymphknoten zum postoperativen Staging.

7.2.4 Sonderformen der kurativen Resektion

In speziellen Situationen müssen broncho- bzw. angioplastische Methoden zur Gewährleistung einer Resektion im Gesunden angewendet werden:

7.2.5 Erweiterte Resektionen und Palliativchirurgie

Thoraxwandüberchreitende Tumoren bzw. weit zentral am Bronchialbaum lokalisierte Karzinome und solche mit Einbeziehung von Perikard oder großen Gefäßen können in Einzelfällen unter hohem technischen Aufwand radikal reseziert werden, falls dies anatomisch möglich ist.

Zweifellos handelt es sich dabei in den meisten Fällen nur um eine scheinbare Radikalität, und die Erfahrung zeigt, daß die Rezidivrate bzw. Tumorprogression bei diesen Patienten erschreckend hoch ist.

Trotzdem haben die folgenden Verfahren ihren festen Platz in der Chirurgie des Bronchuskarzinoms:

• Thoraxwandresektion (plastischer Defektverschluß meist erforderlich, Thoraxwandersatz durch nicht resorbierbare Kunststoffe bzw. autologe Koriumlappen in Kombination mit      myoplastischen Flaps)
• Perikardteilresektion (Perikardersatz - resorbierbare oder nicht resorbierbare Kunststoffe)
• Diaphragmateilresektion (falls möglich direkte Naht, sonst Ersatz durch nicht resorbierbaren Kunststoff)
• Vorhofteilresektion
• Karinaresektion (Bildung der „Neo-Karina“ durch verschiedene Anastomosentechniken. Eventuell Anastomosenschutz durch Netzmanschette.)

Die Grenze zur reinen Palliativchirurgie ist in diesen Fällen nur schwer zu ziehen.

7.2.6 Lymphadenektomie

Lymphadenektomie bei nachgewiesenem N2- (bzw. subkarinalem N3-) Lymphknotenbefall: Die mediastinale Lymphadenektomie scheint bei nachgewiesener mikroskopischer Lymphknotenmetastasierung einen lebensverlängernden Effekt zu haben. Sicher wird die Lebensqualität durch Wegfallen der sonst auftretenden extraluminalen Bronchuskompression erhöht.

7.2.7 Resektionen bei Hirnmetastasen

Wurde eine solitäre (1) Hirnmetastase eines nichtkleinzelligen Bronchuskarzinoms radikal exstirpiert, so ist nach Ausschluß sonstiger peripherer Metastasen die Resektion des primären Lungentumors nicht kontraindiziert. Die Allgemeinsituation des Patienten (Fähigkeit zur postoperativen Kooperation vorhanden?) bzw. sein Alter, das vorliegende Stadium des Primärtumors (N2 oder N3-Befall) und der Zelltyp (keine Resektion bei kleinzelligem Karzinom!) müssen jedoch strengstens in Kalkül gezogen werden, da die Resektion prinzipell nur einen palliativen Eingriff darstellt. Die immer wieder zu beobachtenden langen rezidivfreien Verläufe sind offenbar dem isolierten zerebralen Metastasierungstyp immanent und dürfen kein Anlaß sein, die Resektionsindikation auf andere M1- Lokalisationen zu übertragen.

 

7.3 Palliativchirurgie im engeren Sinn

Diese umfaßt palliative Resektionen und palliativchirurgische Maßnahmen ohne Lungenparenchymresektion (i.a. Bypassverfahren).

7.3.1 Palliative Resektionen

In allen Fällen wird bewußt das Verbleiben von Resttumor an der T bzw. N oder M- Position (z.B. beginnende Karzinosis pleurae, supraklavikuläre Lymphknoten) in Kauf genommen. Diese Indikationen sind sehr selten, und aus der individuellen Situation heraus (z.B. bei sehr jungen Patienten) nur bei Versagen anderer Palliativmaßnahmen einsetzbar.

7.3.2 Palliativchirurgie ohne Lungenparenchymresektion

Bei diesen Verfahren besteht ohne Unterschied immer die Gefahr der terminalen Hämoptyse.

Alle genannten Methoden stellen einen Versuch dar, den Patienten – wenn auch leider nur für kurze Zeit – von quälenden Symptomen zu befreien bzw. ihn zu enthospitalisieren. Diese keineswegs unproblematischen Eingriffe gehören zum Teil zu den technisch aufwendigsten Verfahren in der onkologischen Thoraxchirurgie.

7.3.3 Atypische Resektion

Besonders bei alten Patienten bzw. bei solchen mit stärker eingeschränkter kardiopulmonaler Funktion erweist sich ein Tumor gelegentlich als anatomisch resektabel, das erforderliche Resektionsausmaß ist jedoch funktionell nicht möglich. In diesen seltenen Fällen, die vor allem periphere, die Lappengrenzen überschreitende Tumoren betreffen, kann eine atypische Subsegmentresektion ohne Lappenresektion versucht werden. Eine Lymphadenektomie ist hierbei fakultativ.

7.3.4 Thorakoskopische Resektion

Die video-assistierte Thorakoskopie (VATS) hat neue Wege – vor allem in der thoraxchirurgischen Diagnostik – eröffnet. Vom funktionellen Aspekt her erfordert der Eingriff jedoch häufig eine bessere Ausgangslage als die diagnostische Minithorakotomie, da für eine effiziente VATS die Ein-Lungen-Ventilation unumgänglich ist.

Auch Resektionen peripher gelegener, und somit für das Applizieren des endoskopischen Klammernahtgeräts geeigneter Rundherde sind technisch unproblematisch. Das darf jedoch – außer bei strengster funktioneller Indikation – keinesfalls Anlaß dazu sein, die VATS-Klemmenresektion als Definitivtherapie peripherer Bronchuskarzinome einzusetzen (s.o.).

Die VATS-Lobektomie ist – eine gute Septierung der Lappen und peripheren Sitz des Tumors vorausgesetzt – zwar prinzipiell auch bei Bronchuskarzinomen mit akzeptablen Operationszeiten möglich. Die Qualität der Lymphadenektomie ist aber definitiv schlechter als beim Zugang über Thorakotomie. Der Parenchymverlust ist naturgemäß gleich ist wie beim offenen Verfahren. Infolge der intensiven Manipulation an den Ports und der Erfordernis eines interkostalen Hilfsschnitts zur Präparatbergung (und häufig auch zur Präparation) unterscheidet sich die postoperative Schmerzsituation nicht wesentlich von der nach einer Resektion über eine "sparsame" Standard-Thorakotomie. Der „Vorteil“ reduziert sich demgemäß auf kurze (manchmal dafür zahlreiche) Narben beim Nachteil einer onkologisch vermutlich suboptimalen Resektion. Diesbezügliche Prognosestudien wurden initiiert.

 

7.4 Postoperative Phase

Das Management in der postoperativen Frühphase entscheidet – vor allem bei funktionell eingeschränkten Patienten – über die Inzidenz perioperativer Komplikationen und über die Frühmortalität:

• Frühmobilisation
• Fakultative Antibiotikagabe (prophylaktische Antibiotika beginnend bei Narkoseeinleitung, 1-2 Tage lang)
• Forcierte Physikotherapie
• Großzügige Indikationsstellung für die fiberendoskopische Absaugung bei Sekret-Retention
• Prinzipielle Thromboseprophylaxe