BRONCHUSKARZINOM

8. NICHTOPERATIVE THERAPIE

8.1 Adjuvante Therapieformen

Die Notwendigkeit einer antitumoralen Nachbehandlung nach Resektion mit kurativer Zielsetzung ist beim kleinzelligen Karzinom-Typus unbestritten, während beim nicht kleinzelligen Karzinom noch kontrollierte klinische Studien zur Klärung von deren Effizienz erforderlich sind.

8.1.1 Strahlentherapie

8.1.1.1 Nicht kleinzelliges Karzinom:

Nachbestrahlung: Bei nachgewiesener Metastasierung in mediastinale Lymphknoten, aber auch bei N0-Stadien wurde in einigen Studien nach mediastinaler Bestrahlung mit 46-56 Gy ein Überlebensvorteil gegenüber nichtbestrahlten Fällen erzielt. Andere Untersucher fanden nach Bestrahlung lediglich eine signifikante Reduktion mediastinaler Rezidive ohne gleichzeitigen Überlebensvorteil.

Vor-Bestrahlung: Sogenannte Neo-adjuvante Bestrahlung. Gute Ergebnisse wurden fallweise bei als präoperativ grenzwertig resektabel eingestuften Tumoren erzielt. Von vielen Autoren wird infolge einer beobachteten, erhöhten Resektabilitätsrate die Vorbestrahlung beim Pancoast-Tumor generell empfohlen. Gerade in dieser Lokalisation besteht die Gefahr einer radiogenen Neuropathie, soferne Dosen >66 Gy appliziert werden.

Intra-operative Radiatio (IORT): In einer Pilotstudie wurde in 2/3 eines Kollektivs nichtkleinzelliger Tumore (T1 bis T3) mit 10-20 Gy IORT gefolgt von 46 - 56 Gy externer Radiatio ohne Resektion eine Vollremission erzielt. Die 5-Jahres Überlebensrate war vergleichbar mit dem konventioneller Resektion. Eine weitere Studie über adjuvante IORT nach Segmentresektion ist im Laufen.

8.1.1.2 Kleinzelliges Karzinom:

Nachbestrahlung: Führt zu einer Verbesserung der Überlebensrate bzw. zur Verlängerung des rezidivfreien Inervalls. Die adjuvante Schädelbestrahlung wurde bisher meist bei Vollremission des Primärtumors zur Konsolidierung der Remission durchgeführt, ist aber umstritten, da trotzdem spätere zerebrale Metastasierung beobachtet wurde.

8.1.2 Chemotherapie

8.1.2.1 Nicht- kleinzelliges Karzinom:

Weder Mono- noch Polychemotherapie können angesichts der schlechten Ergebnisse für die Routinetherapie im metastasierten Stadium empfohlen werden (bleibt klinischen Studien vorbehalten). Einzelne Studien weisen auf gutes Ansprechen des Adenokarzinoms hin, die Überlebenszeit wird jedoch nicht signifikant verlängert.

Die präoperative Chemo-Radiotherapie im Stadium IIIa (evt. auch IIIb) mit dem Ziel des Downstagings bzw. der Erzielung der primär fehlenden Resektabilität wird derzeit an einigen Zentren geprüft. Die Komplikationsrate ist gegenüber nicht vortherapierten Patienten erhöht. Langzeitergebnisse in größeren Serien stehen noch aus.

8.1.2.2 Kleinzelliges Karzinom:

Aggressive Polychemotherapieschemata, allein oder in Verbindung mit Radiatio sind als prä- bzw. postoperatives Adjuvans unbedingt indiziert, da durch die Resektion allein praktisch keine Dauerheilung zu erzielen ist. In Verbindung mit Resektion und Radiatio kann jedoch die Chemotherapie nach neueren Erkenntnissen auch beim Kleinzeller eine Langzeitheilung bewirken. Besonders der koordinierte Wechsel zwischen Substanzruppen scheint hierbei die Überlebenschance zu erhöhen. Diese Therapieformen sind zur Zeit noch klinischen Studien vorbehalten.

 

8.2 Palliative Therapieformen

Da von wenigen Einzelfällen abgesehen (Langzeitheilungen nach Radiatio, vor allem in T1- oder T2-Stadien), die Resektion beim Bronchuskarzinom heute nach wie vor die einzige kurative Therapieform zu sein scheint, müssen Radiatio und Chemotherapie beim inoperablen Bronchuskarzinom als palliative Therapieformen betrachtet werden.

8.2.1 Strahlentherapie

8.2.1.1 Teletherapie:

Beim nicht kleinzelligen Karzinom stellt sie die zur Palliation von tumorbedingten Schmerzen bzw. von oberer Einflußstauung die Therapie der ersten Wahl dar. Beim kleinzelligen Subtyp wird sie in Kombination mit der Chemotherapie in multimodalen Therapieschemata eingesetzt. Die palliative Bestrahlung, sowohl von Hirn- als auch von Knochenmetastasen verbessert die Lebensqualität, jedoch ohne Verlängerung der Überlebenszeit.

8.2.1.2 Brachytherapie:

Sie wird als intraluminale Radiatio (Einbringen einer Strahlenträgersonde in den Bronchus und computergesteuerte Bewegung der Sonde durch die Stenose) bei zentral stenosierenden Tumoren angewendet. Da der Eingriff in Lokalanästhesie erfolgen kann, ist die Belastung für den Patienten gering und führt zu einer raschen Besserung der Obstruktionssymptomatik. Sowohl nichtkleinzellige als auch anderweitig austherapierte kleinzellige Tumore stellen eine Indikation dar. Bei Infiltration in den Ösophagus ist das Verfahren infolge der Gefahr einer Fistelbildung insbesondere bei Verwendung von Radionukliden mit hoher Dosisrate kontraindiziert.

8.2.2 Chemotherapie

Die Chemotherapie hat zur Zeit nur beim kleinzelligen Karzinom ihren Platz. Trotz sehr guter initialer Remissionsraten (über 50% Vollremissionen) kommt es bei der Mehrzahl der Patienten rasch zu Rezidiven.

8.2.3 Sonstige Palliativmaßnahmen

Zusätzlich sei auf die Möglichkeit der perkutanen Chordotomie zur Schmerzausschaltung und auf die chemische Pleurodese bzw. Dauerdrainageverfahren beim malignen Pleuraerguß hingewisesen. Die Metastasenchirurgie hat beim Bronchuskarzinom bislang am Gehirn (Behebung der Lähmungen) und bei der Osteosynthese von pathologischen Frakturen ihre Indikation.

Angesichts der schlechten Ansprechraten auch bei hochaggressiven toxischen Therapieschemata und der vielen offenen Fragen bei der nicht chirurgischen Therapie des Bronchuskarzinoms, kann die Indikationsstellung für diese Therapeiformen bzw. derern Planung nicht Sache des Thoraxchirurgen allein sein, sondern muß für jeden einzelnen Patienten im interdisziplinären Gespräch diskutiert werden. Dies gilt besonders auch für Rezidive nach Resektion und für Grenzfälle der Resektabilität.