D. MALIGNOME DES OROPHARYNX

1. Epidemiologie

Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Altersgipfel: Zwischen 55-65 Jahre. Rauchen und Alkoholkonsum sind wesentliche ätiologische Faktoren. Die meisten Oropharynxkarzinome gehen von den Gaumenmandeln aus, an zweiter Stelle steht der Zungengrund.

2. Pathologie

2.1. Histologische Klassifikation

Etwa 80% sind epitheliale Malignome (Plattenepithelkarzinome einschließlich Lymphoepitheliome – Schmincke, Regaud) und 20% maligne Lymphome. Adenoidzystische, Adeno- und Mukoepidermoidkarzinome, etc. entstehen in kleinen Speicheldrüsen (s. Speicheldrüsenmalignome).

2.2. TNM: Klinische Klassifikation nach UICC 1997

Die Region des Oropharynx umschließt die Unterbezirke der Seitenwände (Gaumenmandeln einschließlich Gaumenbögen) der Vorderwand (Zungengrund einschließlich Valleculae und linguale, Epiglottisfläche), der Hinterwand (Rachenhinterwand) sowie der Oberwand (Vorderfläche des weichen Gaumens einschließlich Uvula).

3. Lokale Ausbreitung und Metastasierung

Karzinome der Tonsille infiltrieren häufig den Zungengrund, die Rachenhinterwand und den parapharyngealen Raum. Karzinome des Zungengrundes wachsen nach vorne in den Zungenkörper und in den Mundboden, nach unten über die Vallekel und Epiglottis in den supraglottischen Raum und den Sinus piriformis.

Trismus ist ein Zeichen für Infiltration der Pterygoidmuskulatur. Eine regionäre Metastasierung (Jugulodigastricus-Knoten) liegt zum Diagnosezeitpunkt in 60-75% der Tonsillen und Zungengrundkarzinome vor; in 15% ein beidseitiger Lymphknotenbefall.

Hämatogene Metastasen: Etwa 10 - 20% (vor allem in die Lunge).

4. Symptomatik

Fremdkörpergefühl, Schluckbeschwerden und Halsschmerzen mit Ausstrahlung ins Ohr, Foetor ex ore, Kieferklemme, Blut im Speichel, Rhinolalie, "hot potato voice".

5. Diagnostik

Inspektion, Palpation indirekte Spiegelung, Fieberoptik, (Zungengrundtumoren können leicht übersehen werden), Biopsie. Sonographie und MRI sind zur präoperativen Bestimmung der Tumorausdehnung essentiell.

6. Therapie

6.1. Kurative Therapie

Die besten Heilungsergebnisse werden mit einer kombiniert chirurgisch-radiologischen Behandlung erreicht. Bei T1, N0-Tumoren genügt meist die chirurgische Resektion.

6.1.1. Tonsille

Bei T1-Tumoren ist eine transorale Exzision in der Mehrzahl ausreichend.

T2- und T3- Tumoren: Externe Blockresektion (nach Möglichkeit) mit temporärer Spaltung oder Teilresektion des Unterkiefers; Defektdeckung und Rekonstruktion mit Zungenlappen, gefäßgestieltem myokutanen Lappen, radialem Unterarmlappen oder mikrochirurgisch revaskularisierten Jejunumtransplantat. Nach besonders ausgedehnten Malignomen mit Ausbreitung auf die Umgebung (aufsteigender UK-Ast, Durchbrechen der äußeren Haut) Rekonstruktion mit mikrochirurgisch reanastomosierten Osteomyocutanlappen.

6.1.2. Zungengrund

Karzinome des Zungengrundes werden chirurgisch reseziert, solange ein einseitiges Wachstum vorliegt. Zugangswege: laterale Pharyngotomie, transmandibulär mit temporärer Unterkieferdurchtrennung, labiomandibuläre Glossotomie. In manchen Fällen ist auch eine partielle oder totale Larynxresektion nötig, in jedem Fall eine Tracheotomie.

Bei operablen T1-3-Karzinomen des weichen Gaumens und der Uvula wird entsprechend den bei der Tonsille aufgezeigten Maßnahmen vorgegangen.

6.1.3. Lymphknotenmetastasen

Eine Neck Dissektion wird in allen Fällen von palpablen Lymphknoten gefordert. Bei beidseitigem Lymphknotenbefall ist auf der kontralateralen Seite eine funktionelle oder modifizierte Dissektion durchzuführen. Ein klinisch negativer Halsbefund bei T > 2 kann mit einer Neck Dissektion oder Bestrahlung behandelt werden.

6.2. Radiotherapie

Mit alleiniger Radiotherapie werden bei frühen Karzinomen der Gaumentonsille gleich gute Ergebnisse erzielt wie mit chirurgischer Resektion. Viele Strahlentherapeuten kombinieren die externe Bestrahlung mit einer Brachytherapie. Als einzige Maßnahme wird die Strahlenbehandlung auch bei großen median gelegenen Tumoren, inoperablen Karzinomen und Rezidiven durchgeführt. In Kombination mit Chemotherapeutika kann die Remission verbessert werden.

6.3. Chemotherapie

Mit der Induktionschemotherapie werden hohe Remissionsraten von 70-90% erreicht. Verbesserte Überlebenszeiten konnten auch nach folgender radiochirurgischer Therapie bisher nicht belegt werden. Bei Rezidiven wird eine Palliation von 20-50% der Fälle gesehen.

7. Prognose

8. Prävention

Vermeiden von Alkohol- und Tabakkonsum, Schutz vor exogenen Noxen am Arbeitsplatz. Behandlung der Vorstufen: Exzision von Leukoplakie und Papillom. Tonsillektomie bei rezidiv. Tonsillitis.