ZERVIXKARZINOM

4. VORSORGE – FRÜHERKENNUNG

4.1. Zytologie

Da CIN und die meisten Frühstadien keine Symptome verursachen und auch bei der gynäkologischen Untersuchung mit freiem Auge meist nicht erkannt werden können, muß nach ihnen mittels geeigneter Untersuchungsverfahren gefahndet werden (Vorsorgeuntersuchung bei klinisch Gesunden = Screening). Diese bestehen in einer regelmäßigen (jährlichen) Untersuchung mit Auflichtmikroskopie (Kolposkopie) und zytodiagnostischer Untersuchung eines Abstrichpräparates.

Die Spezifität der Vaginal-Zytologie ist hoch, 95 Prozent der positiven zytologischen Befunde (PAP IV, V) werden histologisch bestätigt, 5 Prozent sind somit falsch-positiv, vorgetäuscht meist durch entzündungsassoziierte oder metaplastische Zellveränder-ungen.

Gravierender in Bezug auf die Konsequenz sind falsch-negative Screening-Befunde, deren Anteil auf bis zu 20 Prozent geschätzt wird. In einem hohen Prozentsatz ist dieser unbefriedigende Zustand auf Fehler bei der Zellentnahme zurückzuführen.

4.1.1. Zellentnahme

Dem Zeitpunkt der Abstrichentnahme kommt eine nicht unerhebliche Bedeutung zu. Zwar stellen die beginnende oder ausklingende Periode keinen Grund dar, den Zellabstrich zu verschieben, die Zellentnahme sollte allerdings nicht am Höhepunkt der Menstruation durchgeführt werden.

Ein starker, eitriger Fluor, insbesondere wenn es sich um eine schwere Zervizitis handelt, stellt zunächst die Indikation zur Therapie dar, erst danach sollte die Abstrichentnahme durchgeführt werden. Auch ausgeprägte vaginal-atrophische Veränderungen können zu schwer beurteilbaren Zellbildern führen, weshalb vorerst eine Aufhellung durch lokale Östrogenapplikation angezeigt ist. Dies gilt besonders bei Vaginalhautatrophien, die durch vorausgegangene Strahlen- oder Zytostatikabehandlung bedingt sind. Eine niedrig dosierte, lokale Östriolanwendung stellt für die Karzinompatientin kein Risiko dar, ist aber die Voraussetzung für einen brauchbaren Zellabstrich. Diese Maßnahmen sind geeignet, die Zahl an falsch-positiven und falsch-negativen Befunden zu reduzieren.

Ein Abstrich ist weiters nur dann repräsentativ, wenn er sowohl Zellmaterial von der Portiooberfläche als auch von der Endozervix enthält. Zu beachten ist, daß bei der jüngeren Patientin die Präkanzerose zumeist auf der Portiooberfläche, bei der älteren jedoch im Endozervikalbereich lokalisiert ist. Auch ist die Reihenfolge der Zellabnahmen von Bedeutung. Da der Abstrich aus der Endozervix leicht das empfindliche Zylinderepithel verletzt und dadurch Blutungen provoziert werden können, ist zuerst von der Portiooberfläche und erst dann von der Endozervix abzustreichen. Dazu sind zahlreiche geeignete Abnahmegeräte, wie speziell geformte Spatel, besonders geformte Bürstchen etc. auf dem Markt.

4.1.2 Fixierung

Nach Aufbringen auf den Objektträger unterliegt das Zellmaterial einer raschen Lufttrocknung, ein Umstand, der sich bei der Papanicolaou-Färbung als nachteilig erweisen kann. Die Chromatinstruktur der Kerne geht weitgehend verloren. Aus diesem Grund sollte der Abstrich unmittelbar nach Abnahme in die Fixierlösung eingetaucht bzw. durch einen geeigneten Spray fixiert werden.

4.1.3 Zytologische Beurteilung

Die Grundlage für die zytologische Musterung ist das Vorhandensein von gut erhaltenem und repräsentativem Zellmaterial. Ein zytologischer Befund muß daher eine Aussage über die Qualität des Abstriches beinhalten (Tab. 2).

4.1.4 Ursachen einer fehlerhaften zytologischen Befundung

• zum einen können Atypien übersehen werden, z.B. durch unvollständiges Durchmustern des Präparates,
• zum anderen kann auffälliges Zellmaterial fehlgedeutet werden; Fehleinschätzungen ergeben sich vor allem bei degenerativen und entzündlichen Veränderungen

4.1.5 Nomenklatur der gynäkologischen Zytodiagnostik

Die historische Einteilung nach Papanicolaou in fünf Gruppen wurde in den letzten Jahren modifiziert. Für den deutschsprachigen Raum wurde das seit 1988 in den USA empfohlene Bethesda-System modifiziert und in Anlehnung an die ursprünglich vorgeschlagene Gruppeneinteilung nach Papanicolaou ein praktikables System zur Klassifikation, Nomenklatur und Befundwiedergabe vorgeschlagen (Tab. 2), das eine verbale Befundbeschreibung mit einer therapierelevanten, numerischen Einteilung kombiniert.

Hervorzuheben ist vor allem die Gruppe IIID, die auf eine leichte bis mäßiggradige Dysplasie hinweist und keine unmittelbare, therapeutische Konsequenz erfordert; eine Wiederholung des gynäkologischen Abstriches nach einem Zeitintervall von 3 Monaten wird empfohlen. Eine weitere Ergänzung zur ursprünglichen Nomenklatur ist die Gruppe IIIG (G=glandulär) für Fälle mit auffälligen Zylinderdrüsenepithelien; dieser Befund ist durch Hysteroskopie und fraktionierte Curettage abzuklären.

4.1.6 Klinisches Vorgehen

Das Zervixkarzinom entwickelt sich zumeist in einem Zeitraum zwischen 2 und 10 Jahren aus einer leichten, mittelgradigen oder schweren Dysplasie. Diese Vorstufen können durch die regelmäßige Krebsabstrichuntersuchung und Kolposkopie frühzeitig diagnostiziert und entfernt werden. Empfohlen wird die jährliche Krebsabstrichuntersuchung und Kolposkopie ab dem 25. Lebensjahr oder ab dem Zeitpunkt, ab dem die Frau Geschlechtsverkehr hat. Die Zervixzytologie wird nach Papanicolaou gefärbt und nach dem folgenden Schema beurteilt (Tab. 2). Bei der Kolposkopie können folgende pathologischen Befunde (essigweißes Epithel, Mosaik, Punktierung, stummer jodgelber Bezirk und Erosion, Leukoplakie, Papillom und Karzinom) von normalen Befunden (originäres Plattenepithel, Ektopie und Umwandlungszone) unterschieden werden. In jenen Bereichen mit pathologischen Mustern kann mittels Knipsbiopsie eine histologische Abklärung der Veränderungen erfolgen. Bei Vorliegen einer CIN III erfolgt die weitere Abklärung durch eine Konisation.