ZERVIXKARZINOM

8. OPERATIVE THERAPIE

8.1. Histologische Abklärung der Vor- und Frühstadien

Die durch Zytologie und/oder Kolposkopie entdeckten CIN und Mikrokarzinome können mit Sicherheit nur anhand von in Serienstufenschnitten aufgearbeiteten Konisationspräparaten (Messerkonisation, Laser oder Schlingenoperation, z.B. LLETZ) diagnostiziert werden, da nur so exakt die Art und Ausdehnung der Läsion beurteilt werden kann. Das Konisat muß während der Geschlechtsreife breit sein (Transformationszone weiter ektozervikal), nach der Menopause schmal und hoch (Transformationszone weiter endozervikal). Bei Vorliegen einer CIN oder eines Karzinoms mit minimaler Stromainvasion (T1a1) und Entfernung der Läsion im Gesunden (alle Resektionsränder frei von atypischem Epithel) ist die Konisation darüberhinaus die ausreichende Therapie und gewährleistet eine hundertprozentige Heilung, ohne die Gebärfähigkeit der Patientin zu beinträchtigen. Andere diagnostische Verfahren (Biopsie, Abschabung, etc.), sowie rein therapeutische, lokaldestruierende Maßnahmen (Laserkoagulation, Diathermieverschorfung, Kryotherapie) bergen die Gefahr in sich, die maximale Veränderung nicht zu erfassen und eine nicht adäquate Therapie durchzuführen. Solche Verfahren dürfen daher nur in besonderen Fällen (junge Patientinnen mit ektozervikal gelegener low grade SIL) unter besonderen Sicherheitsbedingungen (Kolposkopie, Zytologie, Knipsbiopsie) durchgeführt werden.

Erfolgt die Entfernung der CIN ektozervikal nicht im Gesunden, so ist eine Rekonisation, bzw. bei Kinderwunsch auch eine kurzfristige zytologische und kolposkopische Kontrolle in 3- monatigen Abständen empfehlenswert. Bei Entfernung der CIN endozervikal (nicht im Gesunden) kann die Zervixkanalcurettage erfolgen oder falls kein Kinderwunsch mehr vorhanden ist, auch die einfache vaginale Hysterektomie.

8.2. Das klinisch invasive (=makroskopisch erkennbare) Karzinom

Sobald das Karzinom tiefer als 5 mm infiltriert oder mehr als 7 mm Durchmesser aufweist, wird es, solange es auf den Uterus (incl. Corpus) beschränkt ist, dem Stadium 1b zugeordnet.

Makroskopisch lassen sich klinisch folgende Wuchsformen unterscheiden

• Exophytisches, blumenkohlartiges Karzinom, das häufiger von der vorderen Muttermundslippe ausgeht, oberflächlich papillär gebaut ist und Nekrosen, sowie Exulzerationen aufweist (15%)
• Endophytisches Karzinom, das in die Tiefe des Zervixstromas einwächst. Die Zervix ist dadurch meist stark aufgetrieben (Tonnenkarzinom = häufigster Typ, ca. 60%)
• Zervixhöhlenkarzinom, das sich in der Tiefe des Zervikalkanals entwickelt, dadurch lange verborgen bleibt (Okkultes Karzinom), durch oberflächliche Nekrosen eine Zerfallshöhle bildet und erst spät klinisch manifest wird.

8.3. Operative Therapie – Technik

8.3.1 Wertheim'sche Radikaloperation

Im Stadium Ib-IIb wird die Wertheim'sche Radikaloperation durchgeführt. Dabei werden die Gebärmutter, das parametrane Bindegewebe, das obere Drittel der Vagina, sowie die pelvinen Lymphknoten entfernt. Die Bedeutung der paraaortalen Lymphadenektomie bei Befall der pelvinen Lymphknoten wird derzeit unterschiedlich beurteilt. Die Entfernung der Ovarien ist vor allem bei jüngeren Frauen nicht notwendiger Bestandteil der Operation. Die ausgedehnte Wertheim`sche Radikaloperation ist in höherem Alter auf Grund der Belastung nicht mehr durchzuführen. Als Altergrenze wird das 65.-70. Lebensjahr angesehen.

8.3.2 Staging – Laparotomie

Im Stadium III wird eine prätherapeutische Staging-Laparotomie beim Zervixkarzinom diskutiert, um die weitere therapeutische Vorgangsweise durch bessere Beurteilung der Tumorausbreitung individualisieren zu können. Durch eine pelvine und paraaortale Lymphadenektomie wird die Lokalisation von Lymphknotenmetastasen festgestellt, bzw. werden die Lymphknoten entfernt. Der Primärtumor wird der Strahlenbehandlung zugeführt.

8.3.3 Exenteration

Beim zentralen Rezidiv und fehlendem Hinweis auf Fernmetastasen oder retroperitonealen Lymphknotenbefall ist die Exenteration nach vorangegangener Radikaloperation eine Behandlungsmöglichkeit, die 50% Langzeitüberleben ermöglicht. Je nachdem ob das Rezidiv am Scheidenblindsack nach vorne die Blase, oder nach hinten das Rektum infiltriert, oder auch beide Nachbarorgane mit einbezieht, müssen das Rezidiv und die Blase bei der vorderen Exenteration, bzw. das Rezidiv und das Rektum bei der hinteren Exenteration oder Rezidiv, Blase und Rektum bei der vollständigen Exentertion entfernt werden. Bei Entfernung des Rektum ist zumeist eine Colostomie, bei Entfernung der Blase ein kontinenter Blasenersatz aus Ileum und Coecum notwendig.