ZERVIXKARZINOM

9. STRAHLENTHERAPIE

Das Zervixkarzinom zählt zu den mit Strahlentherapie am besten behandelbaren Tumorleiden. In den niederen Tumorstadien I und II dürfen Operation und Strahlentherapie hinsichtlich der Heilwirkung als gleichwertig angesehen werden, während bei den fortgeschrittenen Fällen der Stadien III und IV im Regelfall der Strahlenbehandlung der Vorzug gegeben wird. Die Strahlenbehandlung des Zervixkarzinoms kann mit einer Chemotherapie im Sinne der Radiosensibilisierung kombiniert werden.

Die Technik der Strahlentherapie des Zervixkarzinoms unterscheidet sich an verschiedenen Zentren geringgradig, wobei die Unterschiede meist organisatorisch oder gerätetechnisch bedingt sind.

Jeder strahlentherapeutischen Behandlung im kleinen Becken liegt heutzutage eine CT-Planung zugrunde, oft wird die zusätzliche Information der MR-Tomographie für die Definition des Zielvolumens in der Brachytherapie benötigt. Die Computertomographie für die Bestrahlungsplanung ist eine eigenständige Untersuchung, die unter bestimmten Bedingungen und Voraussetzungen erfolgen muß.

Für die Kombination von Tele- mit Brachytherapie gibt es verschiedene Möglichkeiten. In diesem zusammenhang ist zu erwähnen, daß der Bezug auf den Punkt A bei der Dosiskalkulation der Brachytherapie immer häufiger durch eine Dosierung auf eine durch MR-Bildgebung definierte Tumorschließende Isodose ersetzt wird.

Das Zielvolumen umfaßt außer dem Beeich des Primärtumors den Lymphabflußweg unter Einbeziehung der parametranen-, obturatoria-, iliaca interna-, iliaca externa- und iliaca communis Lymphknoten. Die Bestrahlung dieses Zielvolumens wird üblicherweise mit Hilfe einer Dreiboxtechnik in Bauchlage auf einem Lochbrett (zur Dünndarmschonung) realisiert.

Die Teletherapie erfolgt üblicherweise mit einer Einzeldosis von 1.8-2.0 Gy 5x pro Woche bis zu einer Gesamtdosis von ca.50 - 66 Gy (25-37 Bestrahlungen) und sollte immer am Linearbeschleuniger durchgeführt werden.

Die Brachytherapie wird heute in den meisten Fällen mit Iridium 192 im ferngesteuerten Afterloadingverfahren durchgeführt.

Dabei werden (meist) in wöchentlichen Abständen 3-8 Applikationen per vaginam vorgenommen, wobei die den Tumor einschließende Isodose jeweils 5-10 Gy erhält.

Über den Zeitpunkt des Einsatzes der Brachytherapie gibt es unterschiedliche Ansichten. Einiges spricht dafür, mit der perkutanen Therapie zu beginnen und bis zu einer Dosis von 25-30 Gy homogen zu bestrahlen, um so bessere Voraussetzungen für eine Sondierung des Zervixkanals zu schaffen und das Tumorvolumen für die Brachytherapie zu verkleinern. Außerdem erleichtert dieses Vorgehen die komplexen Probleme bei der Überlagerung beider Methoden. Bei akut blutenden Karzinomen kann jedoch ein Vorziehen der Brachytherapie mit ihren höheren Einzeldosen für einen schnellen Therapieeffekt sinnvoll sein.

9.1. Primäre Bestrahlung

Bei der primären Bestrahlung wird sowohl lokal mittels Brachytherapie (der Tumor), als auch perkutan mittels Teletherapie (das gesamte kleine Becken) bestrahlt. Nur bei ausgeprochenen Frühfällen genügt eine alleinige lokale Kontaktbestrahlung, wohingegen bei fortgeschrittenen Karzinomen gelegentlich eine alleinige perkutane Strahlentherapie Anwendung findet. Die Belastung von Normalgewebe und kritischen Organen wird in den Überschneidungsbereichen von Perkutan- und Brachytherapie durch entsprechende Ausblockungen beschränkt. Insgesamt dauert die Strahlenbehandlung mindestens 6 (bis zu 9) Wochen. Eine stationäre Aufnahme der Patientin ist nur für wenige Tage erforderlich, da der Großteil der Teletherapie ambulant erfolgen kann.

9.2. Adjuvante Bestrahlung

Der Nutzen der postoperativen Bestrahlung ist beim Zervixkarzinom schwer abzuschätzen, da kontrollierte und randomisierte Studien mit ausreichender Fallzahl fehlen. Die Stadien Ib und IIa (IIb erfordert eine individuelle Beurteilung) sind nach korrekt durchgeführter Radikaloperation ausreichend behandelt. Konnte die erwartete Radikalität jedoch nicht erzielt werden (z.B.Vaginalmanschette kürzer als 2 cm, Operation non in sano), so ist unabhängig vom Lymphknotenbefall eine postoperative Bestrahlung indiziert. Auch bei den Fällen mit positiven Lymphknoten wird häufig nachbestrahlt, wobei allerdings der kurative Gewinn nicht gesichert ist. Bei der postoperativen Bestrahlung werden ebenso wie bei Primärbestrahlung, Brachy- und Teletherapie kombiniert. Auch bei der postoperativen Bestrahlung ist eine Behandlungszeit von mindestens 6 Wochen erforderlich, wobei der Großteil ambulant erfolgen kann.

Das Stadium III ist eine Domäne der primären Strahlentherapie; es kann jedoch versucht werden, durch eine Vorbehandlung das Zervixkarzinom des Stadiums III in ein operables Stadium umzuwandeln. Dieses Vorgehen empfiehlt sich vor allem bei jungen Frauen. Bis dato stehen jedoch Vergleichszahlen bzw. Langzeitergebnisse noch aus, sodaß dieses Vorgehen nur im Rahmen von Studien gerechtfertigt erscheint. Bei Auftreten eines zentralen Rezidivs wird eine neuerliche Laparotomie und die radikale Exstirpation des Rezidivs empfohlen. Bei Rezidiven der Beckenwand kann ein kombiniertes operatives und strahlentherapeutsiches Vorgehen gewählt werden (intra-oder perioperative Strahlentherapie).

9.3. Palliative Bestrahlung

Das Beckenwandrezidiv, sowie das Scheidenblindsackrezidiv können einer palliativen Strahlentherapie zugeführt werden, deren Hauptziel nicht die Heilung der Patientin, sondern die Linderung bestehender Beschwerden darstellt.