Consensus-Bericht Magenkarzinom

14. Nachsorge des Magenkarzinoms

Koordination:
E. Wenzl, Wien
J. Zacherl, Wien

Unter Mitarbeit von:
R. Roka, Wien
M. Hermann, Wien
E. Bodner, Innsbruck
F. Gschnitzer, Innsbruck
G. Jatzko, St. Veit
H. W. Waclawiczek, Salzburg

Problemstellung

Da nur ein Bruchteil der in den ersten zwei Jahren auftretenden Rezidive nach Karzinomentfernung chirurgisch therapierbar ist, muß der obligate Einsatz eines kostenintensiven Nachsorgeprogrammes kritisch beleuchtet werden. Andererseits ist die Rezidiv-Früherkennung nach R0-Resektion von Frühkarzinomen bzw. der Therapieerfolg adjuvanter oder palliativer Maßnahmen nur durch ein onkologisches Nachsorgeprogramm möglich. Unbestritten hingegen ist die Notwendigkeit der psychoonkologischen

Die Aufgaben einer konsequenten Nachsorge von Patienten nach Behandlung eines Magenkarzinoms sind in drei Bereiche aufzugliedern: Aus onkologischer Sicht ergibt sich die Zielsetzung der Früherkennung des Rezidivs, der sinnvolle therapeutische Maßnahmen folgen sollten. Die internistische Aufgabe im Rahmen der Nachsorge ist die Diagnose und Behandlung der Postgastrektomiesyndrome und Mangelernährung. Nicht zu vergessen ist die durch genaue Datenerhebung ermöglichte Beurteilung von verschiedenen Therapieverfahren und -modalitäten.

Die onkologische Bedeutung der Nachsorge beim Magenkarzinom, die a priori nur beim kurativ operierten Patienten in Betracht kommt, ist heutzutage auch im Zusammenhang mit der volkswirtschaftlichen Problematik stark angefochten. Rezidive treten laut Literatur zu 50-90% in den beiden ersten postoperativen Jahren auf, jedoch nur zu einem geringen Teil im Restmagen, besonders wenn der Primärtumor vom diffusen Typ war. Eine kurative chirurgische Reintervention ist jedoch nur bei lokoregionalen Rezidiven im Restmagen denkbar und nach Gastrektomie nicht möglich. Extragastrische Rezidive und Fernmetastasen, ob symptomatisch oder asymptomatisch, können keiner weiteren Therapie zugeführt werden, die imstande wäre, die Lebenserwartung des Patienten zu erhöhen. Palliativeingriffe sind selbstredend nur bei subjektiven Beschwerden indiziert, wozu aber kein geplantes Nachsorgeprogramm notwendig ist. Der Patient, der den Arzt erst bei Beschwerden aufsucht, hat im Allgemeinen keine schlechtere Prognose. Eine Ausnahme bildet hier das Rezidiv des Frühkarzinoms, das in 5% der Fälle zu etwa drei Viertel lokal und zumeist asymptomatisch auftritt und bei rechtzeitiger Erkennung einer Resektion zugänglich ist.

In einer klinikeigenen Studie konnten innerhalb eines Nachsorgeprogrammes 10% der Rezidive einer radikalen Resektion zugeführt werden (80% davon symptomfrei), wobei zwei Jahre nach der Rezidivoperation noch 37% dieser Patienten lebten. 2,5% aller nachuntersuchten Patienten hatten ein operables, asymptomatisches Rezidiv. Dies ist ein im internationalen Vergleich unrepräsentativ gutes Ergebnis, da hier die durchschnittliche Überlebenszeit nach Rezidivresektion bei elf Monaten liegt, nur 3-4 Patienten von 1.000 länger als zwei Jahre leben. Patienten mit nicht radikal operablen Rezidiven haben eine Lebenserwartung von nur 4-5 Monaten. Bei über 60% der Patienten mit Rezidiv ergab sich in der Studie ein bereits primär inoperabler Zustand, bei weiteren 27% konnten lediglich palliative Operationen durchgeführt werden.

Eine engmaschige Nachsorge zur Erfassung asymptomatischer Frührezidive ist nur dann als sinnvoll anzusehen, wenn sich daraus zumindest die Chance auf eine erfolgreiche weitere Therapie ergibt. Wir empfehlen daher folgende Aufteilung in 3 Patientenkollektive und entsprechende onkologische Nachsorgeprogramme:

A) Nach R0-Resektion und Aussicht auf sinnvolle Therapie eines eventuell auftretenden Rezidivs (z.B. Magenfrühkarzinom)
(Schema A).
B) Nach Palliativoperationen und adjuvanter, systemischer oder regionaler Chemotherapie zur Beurteilung des Therapieerfolges bezüglich Weiterführung oder Abbruch der laufenden Therapie
(Schema B).
C) Nach Radikal- oder Palliativoperationen und Ausschluß weiterer therapeutischer Ansätze (Alter, schlechter AZ, operative Kontra- indikation, Generalisation ausge- nommen Karzinose): psychoonkologische Betreuung, Labor (BB, Blutchemie) alle 3 Monate, beschwerdeabhängig weitere Untersuchungen.

Nachsorgeschemata

Schema A
Jahre 1 2 3
Monate 3 6 9 12 15 18 21 24 1/2a
Anamnese, Status, Labor X X X X X X X X X
Thoraxröntgen X X X X
Sonographie X X X X X X X X X
Gastroskopie X X X X
Gastroskopie: Nicht bei Z.n. Gastrektomie
Schema B
Jahre 1 2 3
Monate 2 4 6 9 12 15 18 21 24 1/2a
Anamnese, Status, Labor X X X X X X X X X X
Thoraxröntgen X X X X X
Sonographie X X X X X X X X X X
Gastroskopie X X X X X
Gastroskopie: Nicht bei Z.n. Gastrektomie

Eine wesentliche Aufgabe der Nachsorge ist die Betreuung der Patienten in Bezug auf operationsbedingte Folgezustände wie Malassimilation und Postgastrektomie-Syndrome. Die Syndrome der zuführenden und abführenden Schlinge, das Syndrom der blinden Schlinge, das Dumpingsyndrom, der biliäre Reflux und Mangelzustände wie Fe-, Ca-, Vitamin D-, Vitamin B12-Mangel infolge Magenteil- bzw. Totalresektion können zu einer empfindlichen Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Patienten führen, sind aber einer diätischen, medikamentösen oder chirurgischen Therapie im Allgemeinen gut zugänglich. Daher sollte im Rahmen der Nachsorge auch auf diese Umstände eingegangen werden. Etwa die Hälfte der Patienten entwickeln eine chronische Eisenmangelanämie. Vor allem nach Gastrektomie ist der Vitamin B12-Mangel obligat, aber durch monatliche i.m. Substitution in den Griff zu bekommen. Verminderte Aufnahme von Vitamin D und Calcium kann durch Calciumhomöostasemechanismen (erkennbar durch eine Aktivitätserhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum) zwar kompensiert werden, aber auch noch Jahre nach der Magenresektion zu einer manifesten Osteomalazie mit Knochenschmerzen führen. Natürlich kann auch die Resorption der restlichen fettlöslichen Vitamine A, E und K sowie auch der Folsäure beeinträchtigt sein und zu Mangelerscheinungen führen.

Nachsorgeschemata

„Adjuvante“ NS
Jahre 1 2 3 4
Monate 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 1/2a
Anamnese, Status, Labor X X X X X X X X X X X
Ca, alkl. Phosphatase X X X X X X X
Serum-Fe X X X X X X X
Serum Ferritin X X X X X X X
freie Fe-Bindungskapazität X X X X X X X
Schilling Test X X X X
Folsäure X X X X
Beschwerdeabhängige Diagnostik
Syndrom der zuführenden Schlinge Magenröntgen
Syndrom der blinden Schlinge H-Exhalationstest
Dumping Syndrom Magenröntgen, oraler Glukosetoleranztest
Glukosemonitoring, postprandiale Insulinspiegel

Die wichtige psychoonkologische Beratung sollte in der Regel in den ersten drei Jahren vierteljährlich und danach halbjährlich in Anspruch genommen werden.

Zusammenfassend ist festzuhalten, daß die Nachsorge des Magenkarzinoms aus onkologischer Sicht den momentan vielfach geübten Aufwand nicht rechtzufertigen scheint, wenn man von dem Fall eines rezidivierenden Frühkarzinoms absieht. Im stark überwiegenden Teil der Fälle hat das bei der Nachsorge festgestellte Rezidiv keine kurativ therapeutische Konsequenz, auch die Metastasentherapie kann die Überlebenszeit nicht verlängern. In diesem Zusammenhang sind im klinischen Bereich teure und ausgedehnte Nachsorgeprogramme zu überdenken und Schwerpunkte eher auf die Betreuung, sowohl in physischer wie auch in psychischer Hinsicht, und Beratung der Patienten sowie die Behandlung von Funktionsstörungen und Mangelzuständen zu legen. Im universitären Bereich dient die genaue Nachsorge der Beurteilung verschiedener Therapiemodalitäten.

Zusammenfassung

Aufgrund der insgesamt deutlich eingeschränkten Möglichkeiten einer Therapie von Rezidiven oder Metastasen beim Magenkarzinom ist einpatientenadaptiertes Nachsorgeprogramm mit folgender Unterteilung zu empfehlen:

  • Nach R-0-Resektion und Aussicht auf Therapie eines eventuell auftretenden Rezidivs (jugendlicher Patient, Magenfrühkarzinom) > intensive onkologische Nachsorge und psychoonkologische Betreuung.
  • Nach Palliativoperationen und nachfolgender systemischer oder regionaler Chemotherapie bzw. nach adjuvanter Chemotherapie zur Beurteilung des Therapieerfolges und Erfassung der Sinnhaftigkeit weiterer Therapie (vorwiegend im Rahmen klinischer Studien).
  • Nach Radikal- oder Palliativoperationen und fehlenden weiteren Therapiemöglichkeiten (psychoonkologische Betreuung, supportive Maßnahmen).
  • Grundsätzliche Überprüfung und Behandlung von sogenannten „Postgastrektomiesyndromen“.