Koordination:
R. Jakesz, Wien
Unter Mitarbeit von:
R. Kolb, Wien
H. Piza, Wien
H. Salzer, Wien
M. G. Smola, Graz
A. Staffen, Wien
P. Steindorfer, Graz
M. Stierer, Wien
Problemstellung
Die radikale chirurgische Behandlung einer Patientin mit Mammakrazinom steht nach wie vor im Zentrum des Therapieplans. In bestimmten Situationen und in ausgewählten Fällen beginnt allerdings ein Umdenken in der bisher üblichen Reihenfolge ” Operation – Strahlentherapie – Chemotherapie – Hormontherapie ” zu erfolgen. Besonders bei größeren Tumoren erreicht man mit einer primären Chemotherapie, also einer Gabe der Chemotherapie vor der Operation, in 80 – 90% eindrucksvolle Remissionen. Derzeit werden in österreichischen Zentren im Schnitt ca. 50% der Patientinnen mit Erstdiagnose Mammakarzinom brusterhaltend operiert. Durch eine strenge Selektion gelingt es, die Lokalrezidivrate äußerst gering zu halten.
Ziel
Bei höherer Akzeptanz der Vorsorge und Früherkennung könnten etwa 70% aller Patientinnen mit Mammakarzinom brusterhaltend operiert werden. Die brusterhaltende Operation hat für eine Patientin mit Mammakarzinom enorme positive psychologische Auswirkung, sodaß angestrebt werden muß, auch in nichtspezialisierten Zentren, bei möglichst niedriger Rezidivrate, die Anzahl der brusterhaltenden Operationen zu steigern.
Geschichtlicher Überblick der Mammachirurgie
Nach Lokalrezidivraten (Tabelle 1) zwischen 50 und 80% um die Jahrhundertwende konnte die Rotter-Halsted’sche Radikaloperation zwischen den Jahren 1889 -1894 an 50 Patienten eine dramatische Reduktion der Lokalrezidivraten auf 6 % erreichen. Nachdem mehrere spätere Untersuchungen nachgewiesen haben, daß die Mitentfernung des Musculus pectoralis maior und minor keine Verbesserung der Lokalrezidivraten bzw. der Überlebensraten erzielten, wurde die modifiziert radikale Mastektomie schließlich zum dominanten chirurgischen Eingriff bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Auch heute hat die modifizierte radikale Mastektomie ihre Bedeutung nicht verloren, wenngleich derzeit in Serien in Österreich und im Ausland lediglich etwa 30 -40 % aller Patientinnen einer modifiziert radikalen Mastektomie unterzogen werden müssen.
Tabelle 1 erläutert eine Begriffsbestimmung der im folgenden verwendeten Termini
- “Radikale Tumorektomie”
Entfernung des Karzinoms mit freien Schnitträndern - “Segmentale (partielle) Mastektomie”
Entfernung des Karzinoms unter Mitresektion von 1-2 cm gesunden Gewebes - “Quadrantenresektion”
Entfernung des gesamten Quadranten, in dem das Karzinom lokalisiert ist, unter Mitresektion der darüberliegenden Haut - “Modifiziert radikale Mastektomie”
Entfernung des gesamten Brustdrüsengewebes unter querer spitzovalärer Mitresektion der Haut, unter Mitnahme der Pektoralisfaszie und Mitresektion der axillären Lymphknoten - “Axill<132>re Lymphadenektomie”
Entfernung der axillären Lymphknoten nach Präparation folgender anatomischer Leitstrukturen: Vena axillaris, Arteria, Vena und Nervus thoracodorsalis, Nervus thoracikus longus, Musculus latissimus dorsi, Musculus serratus anterior, Musculus pectoralis maior und minor - “Ductales carcinoma in situ” (intraduktales Karzinom)
maligne Epithelproliferation innerhalb der Ductuli lactiferri ohne Invasion der Basalmembran und des umgebenden Fettgewebes - “Lokalrezidiv” (locoregionales Rezidiv)
bedeutet das Wiederauftreten der malignen Erkrankung nachBrusterhaltung in der ipsilateralen Brust im Bereiche des Operationsgebietes, im Bereiche der Thoraxwand, im Bereiche der Haut über der Thoraxwand, in den ipsilateralen axillären Lymphknoten, den supraklavikulären Lymphknoten, den infraklavikulären Lymphknoten sowie den Mammaria interna-Lymphknoten - “Inflammatorisches Mammakarzinom”
Ausbreitung der Tumorzellen in Form einer Lymphangiose der Haut, was durch Tumorzellthromben in diesem Bereich zu einer Schwellung und Rötung der Haut führt
Die Indikationen zur modifiziert radikalen Mastektomie sind in Tabelle 2 zusammengefaßt.
Tabelle 2: Indikationen zur modifiziert radikalen Mastektomie
- Zentraler Tumorsitz (retractio mamillae) unabhängig von der Tumorgröße
- Karzinomzellen im Exprimat aus der Mamille oder M. Paget
- Multizentrizität invasiver Herde
- Diffuse Mikrokalzifizierung
- Im Rahmen nicht invasiver Karzinome In-Situ Formationen in Nachbarschaft des invasiven Karzinoms
- Fortgeschrittenes Lymphknotenstadium (präoperative Chemotherapie)
- Positiver Schnittrand in der Paraffinhistologie nach lokaler Exzision
- Zu erwartendes ungünstiges kosmetisches Ergebnis nach Brusterhaltung
- Nach präoperativer Chemotherapie wegen inflammatorischem Mamma-karzinom
- Präferenz der Patientin
- Lokalrezidiv nach Brusterhaltung
Mastektomie und Strahlentherapie
Eine Strahlentherapie nach modifiziert radikaler Mastektomie kann zwar die Lokalrezidivrate senken, ein definitiver šberlebensvorteil nach modifiziert radikaler Mastektomie besteht durch die postoperative Nachbestrahlung nicht. Eine neuere Untersuchung zeigt einen Trend hinsichtlich šberlebensverbesserung durch Strahlentherapie bei Patienten mit axillären Lymphknotenmetastasen bei medialem Tumorsitz.
Lokalrezidiv nach modifiziert radikaler Mastektomie
Etwa 80 -90 % aller Lokalrezidive entsteht innerhalb der ersten 5 postoperativen Jahre. Locoregionale Rezidive können sich etwa als Lymphknotenrezidiv oder als Brustwandrezidiv manifestieren. Häufig sind sie Ausdruck einer systemischen Ausbreitung, wobei der eindeutige Mechanismus zur Entstehung eines Lokalrezidivs nach Mastektomie nach wie vor unklar ist. Die Inzidenz eines Lokalrezidivs ist eindeutig abhängig vom Lymphknotenstadium, ferner von der Tumorgröße, der Tumordifferenzierung und des Östrogenrezeptors. In Anbetracht der relativ hohen Lokalrezidivfrequenz im Stadium T3, T4 sollten diese Läsionen als Indikationen für primäre Chemotherapie herangezogen werden. Die Behandlung eines Lokalrezidivs nach Mastektomie besteht in der kompletten chirurgischen Entfernung mit nachfolgender Bestrahlung, wobei bei Thoraxwand- bzw. parasternalem Rezidiv nach Ausschluß einer Generalisation die chirurgische Therapie in einer Thoraxwandresektion besteht. Patienten mit distanten Metastasen müssen einer systemischen Therapie unterzogen werden. Die Rolle von Systemtherapien bezüglich Wiederauftreten eines Lokalrezidivs ist derzeit nicht klar definiert.
Prognostische Faktoren für das Gesamtüberleben nach Auftreten eines Lokalrezidivs nach Mastektomie sind:
- Intervall zwischen Mastektomie und Lokalrezidiv
- Initiales Tumorstadium
- Differenzierung des Primärtumors
- Initiales Lymphknotenstadium
- Verwendung einer adjuvanten Systemtherapie oder Bestrahlung
Brusterhaltende chirurgische Therapie
Eine konservative, also brusterhaltende Therapie könnte in über 60 -70 % aller Patientinnen mit Mammakarzinom vorgenommen werden. Durch die Verwendung einer präoperativen Chemotherapie, durch die es in 80 -90 % zu einer kompletten oder partiellen Remission kommt, könnte dieser Prozentsatz noch erhöht werden, allerdings ist die Nachbehandlungszeit dieser so behandelten Patienten noch zu kurz, um endgültige Aussagen über das Lokalergebnis treffen zu können. Die brusterhaltende operative Therapie muß prinzipiell mit einer axillären Dissektion des Level I und II und einer postoperativen Nachbestrahlung kombiniert werden. Als kritische Größe zur Brusterhaltung wird etwa 3cm angegeben, wobei die Relation Brustgröße zu Tumorgröße wesentlicher ist als die absolute Tumorgröße. Zum Ausschluß eines multizentrischen Karzinoms entweder invasiver oder In-Situ-Formation müssen sorgfältige Mammographieuntersuchungen in 3 Ebenen mit Kompression durchgeführt werden. Eine sorgfältige pathohistologische Untersuchung des Resektionspräparates muß eine makroskopische und mikroskopische Tumorfreiheit aller Resektionsränder gewährleisten. Der tumorfreie Resektionsrand sollte 1 (- 2 cm) umgebendes Gewebe betragen. Radiäre Inzisionen mit Hautresektion sollten nur bei subcutan gelegenen Tumoren bei Hautinfiltration oder bei sehr tiefsitzenden am Brustansatz gelegenen Karcinomen durchgeführt werden; in allen anderen Fällen sind bogenförmige Inzisionen zu bevorzugen.
Brusterhaltende Operation und Bestrahlung
Die Brustbestrahlung erfolgt in einer Dosis von 50 Gy und der Verwendung eines Boostes in Form von schnellen Elektronen oder Iridium in der Dosis von 10 -15 Gy. Bei medialem Tumorsitz und axillärer Lymphknotenmetastasierung empfiehlt sich auch eine Irradiatio des Mammaria interna Gebietes. Nur in selektionierten Fällen kann auf eine postoperative Bestrahlung verzichtet werden. Außer bei fortgeschrittener Lymphknotenmetastasierung kann nach technisch einwandfreier chirurgischer Lymphadenektomie auf eine Nachbestrahlung der Axilla verzichtet werden.
Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie
Die Therapie der Wahl beim Auftreten eines Lokalrezidivs nach brusterhaltender operativer Therapie besteht in der totalen Mastektomie. Patienten mit Lokalrezidiv nach konservativer Mammaoperation haben eine wesentlich bessere Prognose als solche nach modifiziert radikaler Mastektomie. Als Risikofaktoren für das Auftreten eines Lokalrezidivs nach brusterhaltender Therapie sind Alter, Tumor- und Lymphknotenstadium, extensive intraductale Komponente, histopathologisches Grading sowie der Östrogenrezeptor zu berücksichtigen. Nach Mastektomie wegen Lokalrezidivs kann ein signifikanter Anteil von Patienten geheilt werden. Nach großen Serien sind 45 -70 % dieser Patientinnen nach 5 Jahren noch am Leben. Ein zweites Lokalrezidiv tritt nach erneut konservativer Therapie wegen Lokalrezidivs nach primär brusterhaltender Operation in 25 -40 % auf, weshalb eine solche Operation lediglich in selektionierten Fällen vorgenommen werden sollte. Eine routinemäßige Redissektion der Axilla ist nach sorgfältiger erster Dissektion nicht indiziert.
Die Rolle von adjuvanten Therapiemaßnahmen bei Patientinnen mit isoliertem Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie ist unklar. Patientinnen mit inflammatorischem Lokalrezidiv oder simultanen hämatogenen Metastasen sollten eine Systemtherapie erhalten.
Die chirurgische Therapie des ductalen Carcinoma in situ (DCIS)
Die Indikation zur brusterhaltenden Operation bei Patienten mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS) gleicht jener bei Patientinnen mit invasivem Karzinom. Bei Läsionen mit einem Durchmesser von kleiner als 3 cm kann bei negativem Schnittrand und sicher ausgeschlossener Multizentrizität eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden. Eine Nachbestrahlung ist in allen Fällen angzeigt. Auf eine routinemäßige axilläre Dissektion kann bei sicher ausgeschlossener Invasion verzichtet werden. Mit einer lokalen Rezidivrate von 10 % muß nach lokaler Exzision und postoperativer Nachbestrahlung gerechnet werden. Etwa die Hälfte aller Lokalrezidive ist invasiv, sodaß als Folgeoperation nach lokaler Exzision und Nachbestrahlung bei Patienten mit Lokalrezidiv nach ductalem Carcinoma in Situ nur eine modifiziert radikale Mastektomie in Frage kommt.
Zusammenfassung
Bei der relativ stark steigenden Anzahl von Patientinnen mit primärem Mammakarzinom in Österreich ist es besonders wichtig , den Patienten ein optimales Ergebnis der chirurgischen Primärbehandlung anbieten zu können.
Bei voller Ausnutzung der derzeit zur Verfügung stehender Früherkennungsmethoden müßte es möglich sein, die Anzahl der Patientinnen mit Mammakarzinom , die brusterhaltend operiert werden können, auf etwas 70% zu steigern. Muß das chirurgische Vorgehen in einer Mastektomie bestehen, ist der Patient von vornherein auf die Möglichkeit einer plastischen Wiederherstellung hinzuweisen.
Patientinnen mit brusterhaltender Operation benötigen routinemäßig eine Nachbestrahlung der operierten Brust. Die übrige Nachbehandlung hängt vom pathologischen Tumor- und Lymphknotenstatus (im 7. und 8. Kapitel im Detail erläutert) ab. Die Therapie des Lokalrezidivs nach brusterhaltender Operation besteht üblicherweise in einer kompletten Brustentfernung, Ausnahmen sollten nur in ausgewählten Situationen gemacht werden.