Consensus-Bericht Mammakarzinom

9. Plastisch-chirurgische Eingriffe nach Mammakarzinom

Koordination:
H. Piza-Katzer, Wien

Unter Mitarbeit von:
M. Bauer, Linz
H. Hussl, Innsbruck
P. Kompatscher, Feldkirch
E. Scharngl, Graz

Problemstellung

Die Wiederherstellung der weiblichen Brust nach kompletter Brustentfernung wegen Mammakarzinoms wirft eine Reihe psychologischer, zeitlicher, organisatorischer und medizinischer Fragen auf. Zudem hat die Diskussion über Silikonprothesen einige Verunsicherung in Patienten, aber auch in Ärztekreisen gebracht, der bisher noch nicht ausreichend begegnet wurde.

Grundsatz

Rekonstruktion: Kontrollierte Studien haben den Nachweis erbracht, daß durch die Sofortrekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie der Patientin aus onkologischer Sicht kein Nachteil

Einleitung

Die wesentliche Frage, ob durch eine Brustrekonstruktion eine ungünstige Beeinflussung der Lokalrezidivrate oder des Gesamtüberlebens zu erwarten ist, kann eindeutig beantwortet werden. Diese Zweifel sind bei Einhaltung strenger Selektionskriterien völlig ausgeräumt; verblieben sind vom onkologischen und psychologischen Gesichtspunkt aus rein zeitliche und organisatorische šberlegungen. Es dürfen wichtige adjuvante oder palliative Chemo- und/oder Radiotherapiezyklen durch mehrzeitige rekonstruktive Eingriffe nicht verzögert oder hinausgeschoben werden.

Psychologische Aspekte zur Brustrekonstruktion nach Mastektomie

Eine große Anzahl von Untersuchungen hebt den positiven psychologischen und emotionalen Einfluß der Brustrekonstruktion auf die durch Mastektomie verunstaltete Frau hervor. Dies ist wohl zu verstehen, da die Brust jeder Frau das tiefe Gefühl der Weiblichkeit vermittelt. Ein Großteil der Frauen gibt an, daß sie durch die Brustrekonstruktion ihre Lebensqualität erhöht und ihre Selbstsicherheit wiedererlangt haben. Es ist daher die Patientin, die nach ausreichender Information und Aufklärung ihre eigene freie Entscheidung zur Brustrekonstruktion zu geben hat.

Kosten

Nach dem Postulat der WHO ist Gesundheit ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. Wenn eine mastektomierte Patientin daher den Wunsch nach einer Wiederherstellung der Brust äußert, sollte in einem sozial hochentwickelten Staat wie Österreich darauf Rücksicht genommen werden. Die Kostenbewilligung von seiten der Krankenkassen und des Krankenhausträgers dürfte daher nicht an ein zusätzliches psychiatrisches Gutachten, das eine Depression aufgrund der Mutilation bescheinigt, gebunden sein.

Die Kosten belaufen sich bei Brustrekonstruktion auf einen etwa ein- bis zweimaligen Spitalsaufenthalt von je 5-10 Tagen und im Durchschnitt auf einen dreiwöchigen Arbeitsausfall.

Eingebrachte Prothesen müssen laut Gesetz vom jeweiligen Krankenhausträger bezahlt werden und belaufen sich je nach Type zwischen fünf- und achttausend Schilling.

Silikon

Die meisten Brustprothesen sind aus Silikon -einem synthetischen Material, nämlich Silizium, Sauerstoff und Wasserstoff aufgebaut. Die Verwendung von medizinisch reinem Silikon ist zahlreich und vielfältig. Silikonbrustimplantate werden seit 1962 verwendet. Wie bei allen Implantaten gibt es auch hier Risken, die seit der Diskussion, begonnen durch die FDA im Jahre 1991, sehr in den Vordergrund gerückt wurden. Es ist wichtig, daß eine Patientin die Risken versteht und eine Entscheidung auf der Basis von Information hierüber vor dem chirurgischen Eingriff treffen kann. Es erscheint erwiesen, daß bei Patientinnen mit Silikonprothesen kein erhöhtes Risiko von Brustkrebs besteht und es ist weiters anzunehmen, daß es bei Patientinnen mit Silikonprothesen zu keiner signifikanten Akkumulation von Autoimmunerkrankungen kommt.

Die zum Teil sehr heftig geführte Silikon-Diskussion hat es zuwegegebracht, daß dem Problem Fremdkörper und vor allem Silikonprothesen eine erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt wird. Derzeit laufen weltweit zahlreiche Studien, die vor allem prospektiv sogenannte Risikogruppen für Immunopathien erfassen soll. Aufgrund retrospektiver Studien und der Literaturberichte können derzeit bei Patientinnen, die sich zur Brustwiederherstellung entschließen, Silikongel- oder andersartig gefüllte Implantate verwendet werden. Das Österreichische Gesundheitsministerium erarbeitet mit Experten ein Protokoll für eine prospektive Silikonstudie, durch die es vielleicht möglich sein wird, sogenannte Immun-Risikogruppen zu erfassen.

Zeitpunkt der Rekonstruktion

1. Sofortrekonstruktion in derselben Operation wie MRM

2. Sekundärrekonstruktion im zeitlichen Abstand von Monaten und Jahren

INDIKATION ZUR SOFORTREKONSTRUKTION

  • wenn präoperativ das Karzinom gesichert, die MRM und alle Rekonstruktionsmöglichkeiten besprochen werden konnten
  • wenn eine radikale Resektion möglich war (unabhängig vom axillären Lymphknotenbefall)
  • wenn die Patientin eine realistische Einschätzung der Behandlung und des postoperativen Ergebnisses hat
  • bei Frauen mit dringlichem Wunsch nach Sofortrekonstruktion
  • jungen Patientinnen mit schlechter Prognose, „da ihr erstes Jahr auch ihr letztes sein kann“ (Hueston)

KONTRAINDIKATION ZUR SOFORTREKONSTRUKTION

  • bei jeglicher Unsicherheit und Unentschlossenheit der Patientin
  • bei anamnestisch bekannter lebensbedrohlicher Erkrankung
  • wenn präoperativ ein inflammatorisches Mammakarzinom gesichert worden ist
  • wenn der Tumor in die Brustwand (Muskel, Rippen) wächst.
  • bei Patientinnen mit sehr großen Brüsten (kosmetisches Ergebnis nicht befriedigend).
  • Patientinnen mit diffusen und multiplen Veränderungen in der Brust.

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ist eher zurückhaltend mit der Empfehlung zur Sofortrekonstruktion. Von seiten der Onkologen wird gegen die Sofortrekonstruktion angeführt, daß die Mehrzahl der Lokalrezidive innerhalb des ersten Jahres nach Tumorresektion auftritt und die Sofortrekonstruktion gelegentlich zu einer verzögerten Diagnostik des Lokalrezidivs beitragen kann.

Methoden der Rekonstruktion

A. Mit Prothesen

B. Mit Prothesen und autologem Gewebe

C. Nur mit autologem Gewebe

A) PROTHESEN (und Expander)

Die zur Zeit meist gebrauchten Prothesen sind mit Silikongel gefüllte oberflächenrauhe Silikonprothesen (die rauhe Oberfläche soll das konzentrische Schrumpfen der sich um jede Prothese bildenden Kapsel vermindern und dadurch weniger schwere Verformungen verursachen (Langzeitergebnisse liegen nicht vor!).

1. definitive Prothese nur bei kleinen Brüsten

Je nach der Positionierung kann die Prothese subkutan oder submuskulär eingebracht werden.

Technik: Bildung einer großen Muskeltasche unter dem m. pectoralis major, m. serratus anterior und Rektusfaszie und -muskel.

Intraoperative Probleme: Muskelrisse, Hämatome, Hautmangel

Spätkomplikationen: Verrutschen der Prothese nach kranial in der Pektoralisloge, unnatürliches Aussehen der rekonstruierten Brust.

2. Expander -submuskuläre Implantation

Indikation:

  • wenn sich die Haut über einer Silikonprothese nicht spannungsfrei verschließen läßt.
  • bei großen Brüsten

Beginn mit der Auffüllung der Prothese über das Ventil erst 10-14 Tage postoperativ, wobei die Auffüllungsgeschwindigkeit vom Patienten her individuell sehr verschieden gehandhabt werden muß. Der erreichte Zustand wird vier bis sechs Monate belassen -dann Austausch gegen definitive Prothese.

3. submuskuläre Implantation einer „permanenten“ Expanderprothese

Vorgehen wie bei 2, nach Auffüllen und vier- bis sechsmonatiger Stabilisierungsphase Anpassen an die kontralaterale Brust.

Postoperative Komplikationen nach Prothesen- oder Expanderimplantationen:

  • Hämatome
  • Infektionen (Senkung der Infektionsrate durch perioperative Antibiotikaverabreichung)
  • Nahtdehiszenz
  • Prothesendislokation
  • Kapselbildung
  • Postoperative Schmerzen

B) REKONSTRUKTION MIT PROTHESEN UND AUTOLOGEM GEWEBE

1. submuskuläre Implantation (unter den m. pectoralis major) einer definitiven Prothese und Turn over flap (Umkipplappen)

Da die Pektoralis-Muskeltasche im medialen und kaudalen Anteil nur aus einer dünnen Bindegewebsschicht besteht, wird der kraniale Anteil der vorderen Rektusscheide präpariert, durchtrennt und nach kranial geschlagen, sodaß dieser turn over Lappen als kaudale Verstärkung über der Prothese zu liegen kommt.

2. Latissimus dorsi Lappen und definitive Prothese -gefäßgestielter Haut- Muskellappen vom Rücken.

Technik: Eine spindelförmige Hautinsel wird parallel zum Oberrand des LD horizontal oder parallel zum Vorderrand des LD vertikal umschnitten. Je nach Bedarf wird ein entsprechender Muskelanteil ebenfalls umschnitten und dieser Hautmuskellappen an seinem Gefäßstiel als Insellappen nach ventral in den durch die Mastektomie entstandenen Defekt eingebracht. Die Prothese wird unter den Insellappen plaziert.

Nachteil: intraoperativ-Seitenlage der Patientin, postoperativ zusätzliche Narbe am Rücken und vor allem bei mangelnder postoperativer physikalischer Therapie Schwächung der Schulterbeweglichkeit! Der Größe der zu rekonstruierenden Brust ist eine gewisse Grenze gesetzt.

C) REKONSTRUKTION nur MIT AUTOLOGEM GEWEBE:

1. Latissimus dorsi Lappen

Technik: Um jedwede Prothese zu vermeiden transponiert man den m. latissimus dorsi (LD) mit dem darübergelegenen subkutanen Fett und einer entsprechenden Hautinsel nach ventral zur Rekonstruktion der Brust.

Es gelingt bei dicken Patientinnen Brüste bis zu einem Volumen von über 500 g zu rekonstruieren.

2. Brustrekonstruktion mit dem transversalen abdominalen Insellappen TRAM Lappen (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap) -Haut und Unterhautfett vom Unterbauch.

aa) an einem Muskel gestielt:

Technik: An den oberen epigastrischen Gefäßen gestielt, wird ein Teil des geraden Bauchmuskels und eine spindelförmige Hautinsel mit dem daruntergelegenen Fett und der vorderen Rektusscheide umschnitten. Der große vom Unterbauch genommene Weichteilblock wird nach kranial zur Wiederherstellung der Brust transponiert und geformt. Hohe Komplikationsrate! Lange Operationsdauer.

ab) an zwei Rektusmuskeln gestielt -bei Verwendung von beiden -Verschluß der Muskelentnahmestelle durch Prolennetz. Nachteil des TRAM-Lappens -Schwächung der Bauchdecke! es fehlen Langzeituntersuchungen über die Bauchdeckenfunktion nach Entnahme eines oder sogar zweier gestielter TRAM-Lappen.

b) mikrochirurgisch verpflanzt (Anschluß a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Kontraindikation: vaskuläre Erkrankung

Vorteile des freien-mikrochirurgischen TRAM gegenüber gestieltem:

  • weniger Muskel muß geopfert werden
  • kleinere Morbidität der Entnahmestelle
  • bessere Möglichkeit der Formung.

3. M. gluteus maximus-Myokutanlappen mit mikrochirurgischem Gefäßanschluß

Sehr aufwendige, langwierige und subtile Operations-Methode; kurzer Gefäßstiel, daher Verwendung von Veneninterponat. Wegen der Aufwendigkeit konnte sich diese Methode nicht durchsetzen.

Der Krankenhausaufenthalt und die postoperative Morbidität der Patienten korreliert mit der Ausgedehntheit der Wundflächen und mit der Dauer des Eingriffes. Bei komplikationslosem Verlauf ist der Krankenhausaufenthalt bei beidseitigem TRAM-Lappen am längsten und die Rekonvaleszenz ebenfalls. Die Komplikationsrate ist beim einseitigen TRAM-Lappen am höchsten.

Alle oben genannten Rekonstruktionsverfahren sind jedoch in der Hand eines gut ausgebildeten plastisch chirurgischen Teams dazu angetan, dem Wunsch nach einer weiblichen Brust zu entsprechen. Es muß jedoch mit aller Deutlichkeit hervorgehoben werden, daß ein noch so gutes ästhetisches Ergebnis der Rekonstruktion nicht an die Natürlichkeit einer gesunden formschönen Brust heranreicht.

A) REKONSTRUKTION der BRUSTWARZE UND DES WARZENHOFES:

3-6 Monate nach Ersteingriff: Rekonstruktion des Warzenhofkomplexes -gleichzeitig mit Angleichung der kontralateralen Brust (Verkleinerung oder Hebung).

Die Brustwarze kann durch Teilung der kontralateralen Brustwarze, durch Entnahme eines Teiles einer Zehenkuppe, durch Transplantation eines Teiles des Ohrläppchens oder wie in letzter Zeit immer häufiger einer lokalen Lappenplastik erfolgen.

Der Warzenhof kann durch Transplantation eines Vollhauttransplantates aus dem kontralateralen Warzenhof wiederhergestellt werden. Ist dieser jedoch nicht groß genug, bedient man sich auch eines Vollhauttransplantates von der Oberschenkelinnenseite. In seltenen Fällen wird die Haut von retroaurikulär verwendet. Gute kosmetische Ergebnisse können auch durch Tätovierung erreicht werden.

Die Rekonstruktion des Areola-Mamillenkomplexes kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden und bedarf, wenn nicht gleichzeitig die Anpassung der zweiten Brust an die rekonstruierte erfolgen soll, eines zwei- bis dreitägigen Spitalsaufenthaltes.

B) BRUSTREKONSTRUKTION NACH BRUSTERHALTENDER THERAPIE:

Die kosmetischen Resultate nach brusterhaltender Therapie können als gut -befriedigend -oder schlecht eingestuft werden.

  • gut -keine Deformität der operierten und bestrahlten Brust
  • befriedigend -kleine Deformität und Asymmetrie -ein Korrektureingriff scheint nicht gerechtfertigt.
  • schlecht -schwere Deformität und bedeutende Asymmetrie, so daß ein plastisch chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist.

Über schlechte Resultate wird in der Literatur in einem Prozentsatz von 2-16% berichtet. Diese können durch Narbenkontrakturen, Verziehungen des Areola-Mamillenkomplexes oder durch Drüsendefekte sowie durch Strahlenfolgen bedingt sein.

Jedes einzelne Problem soll genau analysiert und dann die bestmögliche Therapie -wie Narbenkorrektur, Lappenplastik, Transposition der verzogenen Mamilla, oder Veränderung der kontralateralen Brust erfolgen.

C) OPERATIVE THERAPIE LOKOREGIONŽRER REZIDIVE DER THORAXWAND:

Die chirurgisch radikale Therapie von Rezidiven oder Metastasen des Mammakarzinoms ist durch die Anwendung von axial durchbluteten Lappen bei der Defektdeckung wesentlich erweitert und bereichert worden. Es wird gesundes Gewebe von weitab des Defekts oder Tumors gestielt oder mikrovaskulär verpflanzt.

Im Wesentlichen sind es wieder die unter Mammarekonstruktion angewendeten Lappen -wie der muskulokutane oder nur Muskellappen (mit autologem Hauttransplantat gedeckt) des m. latissimus dorsi.

Weiters leistet gute Dienste der Rectus abdominis Muskel-Hautlappen, der gestielt oder mikrovaskulär transplantiert an seinen Bestimmungsort gebracht werden kann.

Andere Lappen wie der thorakoepigastrische Haut-Subcutis-Schwenklappen oder der m. obliquus Lappen finden ebenfalls ihre Anwendung.

Begriffsbestimmung

MRM (modifiziert radikale Mastektomie): Entfernung des gesamten Brustdrüsengewebes, des Areola-Mamillenkomplexes, unter spitzovalärer Mitresektion der Haut und des axillären Lymphknotengewebes.

Flap-Lappen: Aus verschiedenem Gewebe (Haut-, Unterhautfettgewebe und oder Muskel) zusammengesetzter Gewebsblock der mit seiner Durchblutung gestielt oder mikrovaskulär (mit Gefäßanschluß unter dem Mikroskop) zum Ort des Defektes gebracht wird.

Autologes Gewebe: körpereigenes Gewebe (wie z.B. alle Lappen).

Latissimus dorsi-LD: großer Rückenmuskel.

Rektus abdominis Muskel: gerader Bauchmuskel.

Zusammenfassung

Es ist heute möglich, Frauen, denen man wegen einer bösartigen Geschwulst die Brust entfernen mußte, diese wiederherzustellen. Dies kann in einer Operation erfolgen oder in zwei Schritten. Die Entscheidung, zu welcher der beiden zeitlichen Varianten man sich entschließt, hängt von vielen Faktoren ab.

Es gibt die Möglichkeit, Eigengewebe oder einen Fremdkörper oder beides kombiniert zu verwenden. Die Fremdkörper – Prothesen genannt – bestehen vornehmlich aus Silikonhüllen, gefüllt mit Kochsalz oder Silikongel.

Die Kosten für die Wiederherstellung der Brust oder Teile derselben sollten von den Krankenkassen übernommen werden.