Consensus-Bericht Kolorektalkarzinom

10. Chirurgische Therapie des primären Rektumkarzinoms

Koordination:
R. Schiessel, Wien

Unter Mitarbeit von:
W. Feil, Wien
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
H. Rosen, Wien
M. Wunderlich

Ziel

Die Zielsetzung der chirurgischen Behandlung des Rektumkarzinoms ist:

  1. onkologische Radikalität
  2. Funktionserhaltung

Um diese Ziele zu erreichen, ist eine sorgfältige Planung und Durchführung des notwendigen Eingriffes erforderlich.

Voruntersuchungenobligat:
1. Digitalbefund a) Höhenlokalisation
b) bei palpablem Tumor: Mobilität
c) Sphinktertonus
2. Rektoskopie a) Höhenlokalisation am besten vom Operateur
b) Biopsie
3. Histologie Wichtig: Differenzierungsgrad, undifferenzierte Tumore (G III) schließen Lokalexzision und Sphinktererhaltung bei tiefsitzendem Tumor aus
4. Leberultraschall
5. Irrigoskopie oder Kolonoskopie zum Ausschluß zusätzlicher Tumore
6. CEA
7. Kontinenzanamnese
empfehlenswert:
Endosonographie (T-Stadium, ev. N)
seitliche Distanzaufnahme zur Dokumentation der Höhenlokalisation
Sphinktermanometrie
Computertomographie (bei klinischem Verdacht auf Infiltration in die Umgebung)
Operationsvorbereitung:
standardisierte Darmreinigung, z.B. Laxantien + Klysmen oder orthograde Lavage mit 4-5 l Flüssigkeit (CAVE: Belastung für ältere Patienten);
bei stenosierenden Prozessen mehrere Tage flüssige Nahrung empfehlens- wert.
Eine Antibiotikaprophylaxe ist für mindestens 24 Stunden notwendig.
Stomamarkierung:
bei permanentem oder transientem Stoma ist die optimale Lokalisation in verschiedenen Körperpositionen festzulegen und an der Haut zu markieren.

Operation

Die Erkenntnis, daß die lymphogene Metastasierung des Rektumkarzinoms ausschließlich nach oral gesichert ist und, daß der Primärtumor keine nennenswerte intramurale Ausbreitung aufweist, hat zu einer starken Entwicklung der sphinktererhaltenden Chirurgie geführt. (Derzeit kann bei etwa 70% der Patienten der Schließmuskel erhalten werden.) Der Standardeingriff ist die abdominelle „vordere Rektumresektion“.

Vordere Resektion

Anwendungsgebiet: Tumore des oberen und mittleren Rektumdrittels.

Der Eingriff wird von einem abdominellen Zugang durchgeführt. Nach en bloc Resektion von Rektum und Lymphabflußgebiet erfolgt die Anastomose zwischen dem verbliebenen Rektumstumpf und dem proximalen Sigma oder Colon descendens (Abb. 1, 2).

Diese Anastomose kann entweder manuell oder maschinell durchgeführt werden. Die Methoden sind in kontrollierten Studien hinsichtlich Komplikations- und Lokalrezidivrate als gleichwertig beurteilt worden.

Abdominoanale Resektion mitcoloanaler Anastomose

Anwendungsgebiet: Tumore des mittleren und unteren Rektumdrittels. Bei tiefsitzenden Tumoren kann die Rektumresektion bis unmittelbar an den Analkanal herangeführt werden. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt mittels coloanaler Anastomose. Ein vorübergehendes Stoma für 4-6 Wochen ist angezeigt (Abb. 3, 4).

Intersphinktäre Resektion mit coloanaler Anastomose

Anwendungsgebiet: Tumore des unteren Rektumdrittels. Ausdehnung der Resektion in den intersphinktären Spaltraum und damit bis in den Analkanal. Der M. sphincter internus wird teilweise oder komplett reseziert. Die Wiederherstellung der Kontinuität erfolgt mit einer coloanalen Anastomose (Abb. 5, 6). Ein Colonpouch ist nach unserer Erfahrung nicht notwendig.

 

Lokalresektion

Anwendungsgebiet: Tumore des unteren und mittleren Rektumdrittels, durch spezielle Techniken (Invagination, Buess-Technik) auch bei höher gelegenen Tumoren möglich. Bei kleinen tiefsitzenden und gut differenzierten (GI) Tumoren (< 2 cm), die gut beweglich sind, kann eine transanale Exzision durch alle Wandschichten durchgeführt werden.

Abdominoperineale Rektumexstirpation

Anwendungsgebiet: Tumor des unteren Rektumdrittels, Infiltration des Sphinkters (T4), schwacher Schließmuskel. Entfernung des Rektums mit dem Schließmuskel mit endständiger Sigmoideostomie.

Die Operation wird am besten synchron von abdominell und perineal durchgeführt (Abb. 7).

Sphinkterersatz

Seit kurzem besteht die Möglichkeit einer Wiederherstellung der Sphinkterfunktion nach abdominoperinealer Resektion durch eine dynamische Graciloplastik. Bei dieser Methode wird der M. Gracilis als Sphinkterersatz verwendet. Nach mehrwöchiger Elektrostimulation ist eine Dauerkontraktion möglich, die durch Ein- und Ausschalten des subkutan implantierten Stimulators gesteuert werden kann. Das Verfahren ist derzeit im Entwicklungsstadium.

Prinzip:

  1. Resektion des Tumors weit im Gesunden
  2. Resektion der Lymphknoten im Mesorektum en bloc (C1-Station). Die erweiterte Lymphadenektomie im kleinen Becken wird von einzel- nen Arbeitsgruppen propagiert. Der Nachweis einer Prognosever- besserung im Rahmen randomi- sierter Studien steht zur Zeit noch aus. Eine erhöhte postoperative Morbidität (Blasenentleerungs- störungen, Beeinträchtigung der Potenz) scheint jedoch in Kauf genommen werden zu müssen
  3. Resektion der Lymphknoten am Stamm der Arteria mesenterica inferior en bloc (C2-Station

Verfahrenswahl:
wesentliche Kriterien sind: Höhenlokalisation

  • Größe
  • Histologisches Grading
  • Sphinkterfunktion
  • bekannte Metastasierung (hämatogen, Carcinose)

Postoperative Komplikationen

Die postoperative Letalität ist in den letzten Jahren deutlich gesunken und beträgt bei vorderer Resektion und Rektumexstirpation weniger als 3%. Die Häufigkeit chirurgisch bedingter Komplikationen (Anastomosendehiszenz, Blutung, Ileus, etc.) sollte 15% nicht überschreiten. Die Zahl der Wundinfektionen konnte durch routinemäßige Antibiotikaprophylaxe auf 3-5% gesenkt werden.

Neben den o.a. Problemen wird das Auftreten von funktionellen Störungen nach Rektumresektion in der Literatur angeführt. Im Vordergrund stehen vor allem nach tiefen Resektionen Störungen der Kontinenzleistung. Während diese bei vorderer Resektion von Tumoren im oberen und mittleren Drittel mit einer Frequenz von weniger als 10% auftritt, wird sie doch vor allem nach Anastomosenheilungsstörungen und vorbestehender kompensierter Inkontinenz häufiger beobachtet. Eine präoperative Information über den Kontinenzzustand ist daher notwendig. Therapeutisch ist bei postoperativen Kontinenzproblemen eine Stuhleindickung mit Lomotil oder ein Biofeedbacktraining zu empfehlen.

Vor allem bei männlichen Patienten stehen Blasenentleerungsstörungen mit einer Inzidenz bei einigen Autoren bis zu fast 50% als Folge der Schädigung parasympathischer Nervenfasern im Bereich der lateralen Rektumpfeiler im Vordergund. Störungen der Sexualfunktion werden sowohl bei vorderer Resektion als auch im besonderen nach abdomino-perinealer Rektumexstirpation beschrieben. Je nach Bereich der Nervenschädigung können beim Mann Erektions- oder Ejakulationsstörungen auftreten. Eine beträchtliche Anzahl von weiblichen Patienten klagt über Schmerzen beim Koitus. Während für die Behandlung der männlichen erektilen Dysfunktion eine Reihe an konservativen Therapiemaßnahmen vorliegt (z.B. intracavernöse Injektion von Papaverin oder Prostaglandinen) ist die Behandlung von Ejakulationsstörungen weniger befriedigend. Unbestritten ist, daß die beste Maßnahme zur Verringerung der postoperativen Morbidität in einer sorgfältigen Präparationstechnik im kleinen Becken mit Augenmerk auf Erhaltung der präsakralen und präaortalen Nervenplexus steht.

Radikale Therapieverfahren

  • Nachresektion bzw. Rektumexstirpation
  • Sakrumteilresektion (bei Lokali- sation distal S2)
  • Beckeneviszeration

Palliative Therapieverfahren

  • Palliative Resektion oder Exstirpation
  • Operation nach Hartmann
  • Palliative Strahlentherapie
  • Plexusblockade oder epidurale Anästhesie (ev. mit Portsystem und Pumpe)

Die Therapie deslokoregionären Rezidivs

Die Entstehung des lokoregionären Rezidivs ist eine der Hauptlokalisationen nach Rektumresektion wegen Karzinoms.

Grundsätzlich ist zwischen

  1. intraluminärem Rezidiv an der Anastomose
  2. extraluminärem Rezidiv

zu unterscheiden. Bei frühzeitiger Erkennung im Rahmen einer standardisierten Nachsorge kann doch bei 30% der Patienten mit lokoregionärem Rezidiv durch radikale Entfernung ein Langzeitüberleben erreicht werden. Bei diffuser Rezidivierung im kleinen Becken bzw. gleichzeitig bestehender hämatogener Metastasierung steht die Schmerzbekämpfung als palliative Zielsetzung im Vordergund.

Zusammenfassung

Die Chirurgie des Rektumkarzinoms verfolgt zwei Ziele:

  1. die onkologische Radikalität
  2. die Erhaltung der Schließmuskelfunktion

Mit den modernen Möglichkeiten der Rektumchirurgie kann in ca. 70% der Schließmuskel erhalten werden. Die Voraussetzung ist eine sorgfältige Planung und Durchführung der Eingriffe. Die postoperative Letalität liegt bei etwa 3%, Komplikationen können in 15% auftreten.