Consensus-Bericht Kolorektalkarzinom

13. Der Rezidiveingriff beim Lokalrezidiv nach Rektumkarzinom

Koordination:
B. Teleky, Wien

Unter Mitarbeit von:
A. Fritsch, Wien
F. Herbst, Wien
G. R. Jatzko, St. Veit a. d. Glan
J. Karner-Hanusch, Wien
R. Kotz, Wien
P. Möschl, Wien
P. Polterauer, Wien
P. Ritschl, Wien
R. Schiessel, Wien
E. Wenzl, Wien
R. Windhager, Wien
M. Wunderlich, Hollabrunn
J. Zacherl, Wien

Problemstellung

Ein lokoregionäres Rezidiv ist definiert als das Wiederauftreten des Tumors im Gebiet des Primärtumors und seiner Lymphablußgebiete nach R0-Resektion. Über die Ergebnisse von Re-Eingriffen beim Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms liegt in der Literatur ein reichhaltiges Zahlenmaterial vor, wonach nur etwa ein Drittel aller Rezidivtumore vollständig zu resezieren sind.

Ziel

Es wird argumentiert, daß die schlechten Resultate verbessert werden könnten, wenn es gelänge, das Rezidiv vor der klinischen Manifestation zu entdecken. Neben einem ansteigenden CEA-Titer, der in manchen Fällen der klinischen Symptomatik vorausgehen kann, ist die Definition von bestimmten Risikogruppen und deren engmaschigere Kontrolle zu wünschen. Vor allem bei den Risikogruppen vermag die Anwendung einer adjuvanten Chemotherapie in Hinkunft das Rezidivrisiko zu senken.

Einleitung

In der operativen Therapie des Rektumkarzinoms hat die Erhaltung des Sphinkterapparates und damit die Vermeidung des permanenten Stomas zwar die Lebensqualität verbessert, das Lokalrezidiv konnte jedoch nicht gesenkt werden. Die Lokalrezidivrate ist beim Rektumkarzinom häufiger als beim Kolonkarzinom und beträgt zwischen 3 und 50%. Es wurden verschiedene Behandlungskonzepte, wie zum Beispiel prä- und postoperative Strahlentherapie, adjuvante Chemotherapie, entwickelt, um niedrigere Lokalrezidivraten zu erzielen. Die chirurgische Strategie beim mittleren und unteren Drittel des Rektumkarzinoms beinhaltet die komplette Entfernung des Mesorektums bis zum Beckenboden und die Anastomosierung mit Handnaht oder Klammernahtgerät bzw. kolonale Anastomose. Die Rektumexstirpation sollte vor allem bei tief sitzenden Tumoren mit niedrigem Differenzierungsgrad und ausgedehnter lymphogener Metastasierung vorbehalten sein. Daß der Exzision des Mesorektums eine ganz entscheidende Bedeutung zukommt, konnte in einer Lokalrezidivrate von < 4% in einem Zeitraum von 12 Jahren eindrucksvoll gezeigt werden.

Primäreingriff

In einer Sammelstudie, in die über 10.465 Patienten nach alleiniger chirurgischer Therapie eines Rektumkarzinoms ohne adjuvante Therapie eingebracht wurden, betrug die mediane Lokalrezidivrate 18,5% mit einem range von 3 bis 50%, wobei etwa die Hälfte der Fälle ein lokalisiertes Geschehen im kleinen Becken jedoch ohne Generalisation aufwies. Auf das Tumorstadium Dukes A entfielen 25%, Dukes B 40% und Dukes C 35% Lokalrezidive. Die Lokalrezidivrate betrug für 3.577 Patienten nach vorderer Resektion 16,2% und bei 2.601 Patienten, bei denen eine Rektumexstirpation durchgeführt wurde 19,3%. In einer früheren Studie, in die 1.988 Patienten eingebracht wurden, entwickelten mehr Patienten ein Lokalrezidiv nach vorderer Resektion als nach abdominoperinealer Rektumexstirpation – 18 versus 12%. Bei 1.033 Patienten wurde eine Exzision des Mesorektums durchgeführt. Eine Lokalrezidivrate von 7,1% war in diesen Fällen deutlich niedriger gegenüber den anderen Operationsarten mit 12,4%.

In einer prospektiven klinischen Studie an 274 radikal operierten Patienten mit Rektumkarzinom – der Großteil (84%) erhielt eine sphinktererhaltende Operation – trat ein Lokalrezidiv (16%) in 80% der Fälle in den ersten 24 Monaten auf, mit einer Bevorzugung vor allem der Dukes C2-Stadien. Der CEA-Wert allerdings war nur in 17% erhöht.

In einer Multivariatanalyse wurden 37 Variable analysiert. Obwohl einige Parameter Signifikanz zeigten, konnten nur für den Lymphknotenstatus, die makroskopische Tumorinvasion und die DNA Ploidie ein prognostischer Wert errechnet werden.

Im eigenen Krankengut wurde die Lokalrezidivrate signifikant vom Dukes-Stadium, dem Differenzierungsgrad und dem Vorliegen einer perineuralen Invasion oder Vorhandensein von Venen oder Lymphgefäßeinbrüchen beeinflußt.

Symptome und Diagnostik

Das Leitsymptom eines Lokalrezidivs nach primär radikaler Resektion eines Rektumkazinoms ist der Schmerz, gefolgt von Obstipation und Ileussymptomatik, sowie Gewichtsverlust. Dem Anstieg des CEA-Wertes kommt gerade beim Lokalrezidiv als Screening-Methode eine eminente Bedeutung zu . Bei Verdacht auf ein Rezidiv liefern die rektale Untersuchung, die Rektoskopie, CT und MR des kleinen Bekkens und der endoluminale Ultraschall entscheidende Hinweise für Lokalisation und Ausmaß der Tumorausbreitung.

Rezidiveingriff

Die Resektionsraten der Lokalrezidive werden mit etwa 16-47% angegeben. Bei einem primär sphinktererhaltenden Verfahren wird gegebenenfalls eine Nachresektion oder die abdominoperineale Resektion mit einem permanenten Stoma durchgeführt. Die Tumorexstirpation nach primär erfolgter Rektumexstirpation ist die Therapie des lokoregionalen Rezidivs im kleinen Becken. Allerdings muß festgehalten werden, daß etwa 60% der Fälle als palliativ einzustufen sind. Bei diesen Fällen scheint in Hinkunft die Strahlentherapie und die Chemotherapie immer mehr an Bedeutung zu gewinnen. Ist der Rezidivtumor auf das Sakrum beschränkt, kann eine Sakrumresektion durchgeführt werden. Auch hier zeigte sich als erstes Symptom des sakralen Rezidivs der perineale Schmerz. Die 1-Jahres- bzw. 3-Jahresüberlebensraten liegen im eigenen Krankengut bei 50 bzw. 17%.

Literatur beim Verfasser

Zusammenfassung

Die Rezidivrate nach radikaler Operation wegen eines Rektumkarzinoms ist etwa mit 35% zu veranschlagen. Die 5-Jahresüberlebensraten für das nichtbehandelte Rezidiv beträgt 9%, für die palliativen Resektionen 13% und erreicht 31-43% nach radikaler Resektion. Diese Ergebnisse bestätigen, daß ein Patient mit rezidivierendem Rektumkarzinom keinesfalls aufgegeben werden darf. Die Tatsache, daß etwa ein Drittel bei einem Zweiteingriff reseziert werden kann, sollte Anlaß zu einer verbesserten und aggressiveren Nachsorge geben.