Consensus-Bericht Kolorektalkarzinom

16. Chirurgische Therapie synchroner und metachroner Metastasen

Koordination:
E. Beubler, Graz

Unter Mitarbeit von:
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan

Problemstellung

Etwa 70% aller Patienten mit Dickdarm- und Rektumtumoren müssen mit mittelstarken bis starken Schmerzen rechnen. In 90% der Fälle ist die Therapie von Schmerzen bei Krebspatienten erfolgreich: Daß dennoch viele Krebspatienten an nicht ausreichend oder falsch behandelten Schmerzen leiden müssen, ist darauf zurückzuführen, daß der tumorbedingte Schmerz ein sehr komplexes Problem darstellt, das vor der Einleitung einer spezifischen Schmerztherapie erst gründlich analysiert werden muß. Ansonsten kann es leicht zu Behandlungsfehlern kommen und der Schmerz erscheint für Patienten und Arzt als nicht behandelbar. Eine sorgfältige Beurteilung erleichtert die richtige Auswahl an Arzneimitteln bei der Schmerzbehandlung.

Ziel

Ziel aus der Sicht der Schmerztherapie ist es, Schmerzfreiheit zu erreichen, ohne die Vigilanz oder Kommunikationsfähigkeit des Patienten zu beeinträchtigen. Die Methode der Wahl ist die orale Schmerztherapie, die heute als Referenzverfahren gilt. Gut eingestellt kann der Patient diese Therapie allein oder mit Hilfe von Angehörigen zu Hause durchführen und erreicht damit eine gewisse räumliche und zeitliche Unabhängigkeit vom behandelnden Arzt bzw. von der Krankenanstalt, ein Umstand der wesentlich zu seiner Lebensqualität beiträgt.

Der Schmerz bei Krebspatienten kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden. Eine einfache Differenzierung in somatischen und psychogenen Schmerz wird dem Krebsschmerzpatienten nicht gerecht. Jeder Tumorschmerzpatient leidet in erster Linie unter organisch begründbaren Schmerzen die auch gut behandelbar sind. Eine exakte Diagnosestellung und die genaue Kenntnis der Schmerzursache erleichtert die Einleitung einer gezielten Therapie.

Schmerzursachen bei Tumorpatienten

Tumorbedingter Schmerz: Schmerzen, die durch direkte Einflüsse des Tumors hervorgerufen werden, nehmen den Hauptanteil therapiebedürftiger Schmerzen ein. Zu den tumorbedingten Schmerzen gehören Knochen- bzw. Weichteilinfiltration, Kompression von Nerven, Blut- und Lymphgefäßen sowie Nekrosen an Schleimhäuten.

Tumorassoziierter Schmerz: Darunter versteht man Schmerzen, die nicht durch den Tumor selbst oder dessen Therapie, sondern sekundär infolge des Tumorleidens entstehen. Beispiele sind Dekubitus, Pilzinfektionen, Zosterneuralgien und Venenthrombosen.

Therapiebedingter Schmerz: Dazu gehören Neuropathien nach Chemotherapie, Fibrosen nach Bestrahlung, Stumpf- oder Phantomschmerzen und Narbenschmerzen.

Tumorunabhängige Schmerzen: Dazu gehören Migräne, Osteoarthritis und andere Schmerzen, die mit der Krankheit eigentlich nichts zu tun haben, und einer spezifischen Behandlung bedürfen.

Zur Behandlung von Tumorschmerzen stehen eine Vielzahl von Behandlungsmethoden zur Verfügung, die in Abhängigkeit von Tumorlokalisation, Schmerz, Diagnose, Krankheitsstadium und individuellen Faktoren eingesetzt werden. Die Kombination verschiedener Verfahren ist die Regel. An dieser Stelle wird nur die systemische Pharmakotherapie besprochen, kausale Therapie, lokale Pharmakotherapie, sowie Nervenblockaden werden hier nicht abgehandelt.

Grundregeln der Tumorschmerztherapie

  • Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema
  • individuelle Dosierung
  • kontrollierte Dosisanpassung
  • Gabe der Arzneimittel nach dem Prinzip der Antizipation (siehe unten)
  • Wenn immer es möglich ist, orale Medikamentengabe
  • rophylaxe von Nebenwirkungen (Übelkeit, Obstipation) durch Begleitmaßnahmen

Das Prinzip der Antizipation bedeutet, daß die nächste Medikamentengabe erfolgen muß, bevor der schmerzstillende Effekt der vorangegangenen Applikation aufgebraucht ist und bevor der Patient glaubt, daß die nächste Analgetikagabe notwendig wird. Nur auf diese Weise ist es möglich, die Erinnerung an den Schmerz und die Furcht vor dem Schmerz auszulöschen.

Wenn diese Grundregeln nicht eingehalten werden, ist die Schmerztherapie zum Scheitern veruteilt.

Folgende Standardfehler sollten vermieden werden

  • „Verschreibung nach Bedarf“
  • Standarddosierung
  • zu schwaches Analgetikum
  • Unterschätzung der Schmerzintensität
  • Angst vor Suchterzeugung durch Vorurteile gegenüber den Opiaten
  • Unzureichender Einsatz von Begleitmedikamenten
  • I.m. oder i.v. Applikation, wenn orale Medikamentengabe möglich

Zu Beginn der Behandlung wird die Analgetika-Dosis gegen den Schmerz des Patienten titriert, wobei die Dosis möglichst rasch erhöht wird, bis der Patient ausreichend schmerzfrei ist. Selbst erfahrene Schmerztherapeuten unterschätzen in der Regel zu Beginn einer Schmerztherapie das Schmerzpotential.

Arzneimittel zur Schmerzbehandlung

Die Arzneimittel, die in der systemischen Schmerzbehandlung angewendet werden, sind zum überwiegenden Teil seit langem bekannte Substanzen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die Analgetika ihren Eigenschaften entsprechend im berühmten analgetischen Stufenplan in folgende Gruppen eingeteilt:

  1. Nicht-opioide Analgetika
  2. Schwache Opiate
  3. Starke Opiate

Darüber hinaus spielen in Einzelfällen noch die Antidepressiva, die Antikonvulsiva aber auch Neuroleptika, Tranquillantien, Glucokorticoide und andere Arzneimittel eine Rolle in der systemischen Schmerztherapie. Im folgenden sollen die drei genannten Gruppen besprochen werden.

Nicht-Opiate

Die wichtigsten Vertreter der Nicht-Opiate sind Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Metamizol. Paracetamol wirkt schmerzstillend und fiebersenkend, hat jedoch keine entzündungshemmenden Eigenschaften, Acetylsalicylsäure zeigt neben der schwachen analgetischen und der antipyretischen Wirkung eine ausgeprägte antiphlogistische Potenz. Als Nebenwirkung steht die Schädigung des Magen-Darm-Traktes im Vordergrund. Bei manchen Patienten kann es zu einer pseudoallergischen asthmatischen Reaktion kommen. Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen sollte Aspirin durch länger und stärker wirkende Antiphlogistika wie Diclofenac, Naproxen oder Indomethacin ersetzt werden. Oft unterschätzte Nebenwirkung dieser Substanzen ist die Nierenschädigung. Metamizol wird vor allem wegen seiner guten analgetischen und spasmolytischen Eigenschaften geschätzt. In seltenen Fällen kann Metamizol zu schwerer Agranulozytose führen.

Ein wichtiger Punkt bei der Therapie mit Nicht-Opiaten ist, daß es bei der Steigerung der Dosis über die optimale Dosierung hinaus keine zusätzliche Wirkung, wohl aber vermehrt Nebenwirkungen gibt. Wenn daher die normale Dosierung dieser Substanzen für eine Schmerzbefreiung nicht reicht, soll ein schwach zentral wirksames Opiat in Kombination verabreicht werden.

Schwache Opiate

Die wichtigsten schwach-wirksamen Opiate sind Tramadol (Tramal®), Codein und Dihydrocodein (Codidol®), hier nach zunehmender Wirkungsstärke geordnet. Diese Arzneistoffe können auf Normalrezepten verschrieben werden. Ihre Anwendung ist sinnvoll sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit einer Nicht-Opiattherapie. Opiate wirken zwar gut analgetisch, nicht aber antiphlogistisch oder fiebersenkend. Wirkungsstärke der Opiate und Intensität der Nebenwirkungen gehen einigermaßen parallel, alle Opiate können am Beginn der Therapie Übelkeit und Erbrechen verursachen. Auch Schwindel und Benommenheit werden hauptsächlich am Beginn der Therapie beobachtet. Während bei Codein und Dihydrocodein nach längerer Einnahme eine zwar ungefährliche, aber lästige Obstipation auftreten kann, wird diese Nebenwirkung für Tramadol nicht genannt. Es erscheint wichtig darauf hinzuweisen, daß eine neue Retardform für Dihydrocodein (Codidol®) 12 Stunden wirksam ist und daher mit einer patientenfreundlichen Einnahmefrequenz von zweimal täglich für dauernde Schmerzfreiheit sorgt. Schwache Opiate verursachen als Nebenwirkung ausschließlich funktionelle Störungen, während alle Nicht-Opiate zu diversen Organschäden führen können. Eine Abhängigkeitsentwicklung bei oraler Applikation von schwachen Opiaten zur Schmerztherapie ist auszuschließen.

Starke Opiate

Wird mit den genannten Substanzen allein oder in Kombination keine zufriedenstellende Schmerzfreiheit erreicht, werden starke Opiate verabreicht. Nach wie vor werden die starken Opiate in der Schmerztherapie zu restriktiv eingesetzt. Die Ursachen dafür sind unbegründete Angst vor Atemdepression und Abhängigkeit, sowie das Unbehagen der Ärzte, diese Arzneimittel auf speziellen Formularen (Suchtgiftrezept) verordnen zu müssen. Während für die akute Schmerztherapie eine Reihe von starken Opiaten zur Verfügung stehen, werden für die Behandlung chronischer starker Schmerzen vor allem Morphin und mit gewissen Einschränkungnen Buprenorphin verwendet. Folgende Kriterien müssen für die Behandlung chronisch starker Schmerzen beachtet werden:

  • Die Dosis muß so lange erhöht werden, bis Schmerzfreiheit besteht
  • Das Dosisintervall wird durch die Wirkungsdauer von Morphin bestimmt
  • Die nächste Gabe muß erfolgen, bevor die Wirkung der vorhergehenden Dosis nachläßt (Prinzip der Antizipation). Bei der Verwendung einer oralen Morphinlösung muß diese alle 4 Stunden, die oralen Retardformen von Morphin (Mundidol®, Oramorph®, Vendal®) müssen alle 8-12 Stunden gegeben werden.
  • Starke Opiate können gut mit Nicht-Opiaten, Antidepressiva und anderen Arzneimitteln kombiniert werden, sollen aber nie mit anderen Opiaten gemeinsam verabreicht werden. Die Gefahr einer Atem- oder Kreislaufdepression ist bei oraler Morphingabe zu vernachlässigen.

Wichtige Nebenwirkungen

Die wichtigsten Nebenwirkungen, die bei der oralen Morphingabe beachtet werden müssen sind Übelkeit und Erbrechen am Anfang der Therapie, sowie Obstipation nach längerdauernder Therapie.

Übelkeit und Erbrechen

Es empfiehlt sich, bei jedem Patienten beim Beginn der Opiattherapie eine antiemethische Prophylaxe durchzuführen. Diese kann nach einer Woche wieder beendet werden. Wird ein Patient erst einmal mit Übelkeit oder Erbrechen konfrontiert, wird er in der Folge die Therapie ablehnen. Erspart man dem Patienten diese Erfahrung, wird er die Therapie mit Morphin gut annehmen. Als Prophylaxe hat sich die Gabe von Haloperidol bewährt. Das führt am Anfang der Therapie zu einer zusätzlichen Sedierung.

Obstipation

Ein weiteres wichtiges Problem ist die Obstipation. Auch hier ist die Vorbeugung besser als der Versuch, eine bereits bestehende Obstipation aufzulösen. Zur Vorbeugung werden osmotische Laxantien wie Laktulose verabreicht, wenn das nicht ausreicht, können Anthraquinone (Sennespräparate) oder synthetische Abführmittel verwendet werden. Andere Nebenwirkungen wie Spasmen von Galle und Harntrakt sind nach eingehender Aufklärung des Patienten symptomatisch zu behandeln.

Es sei nochmals betont, daß es auch bei langdauernder Gabe von hohen Opiatdosen nur zu funktionellen Störungen, nicht aber zu Organschäden kommen kann. Auch bei starken Opiaten, als Analgetika vom Arzt verordnet, ist eine Abhängigkeitsentwicklung auszuschließen. Insbesondere soll noch auf die Vorteile der Retardierung von Opiaten hingewiesen werden. Da es bei der Opiattherapie besonders wichtig ist, nach einem fixen Zeitschema zu applizieren, wird die Einhaltung eines solchen Zeitschemas bei einer Gabe alle 12 Stunden (in Einzelfällen alle 8 Stunden) wesentlich erleichtert. Außerdem werden die Nebenwirkungen durch die Retardierung auf ein Minimum reduziert. Da die Atemdepression eine Funktion der Anflutgeschwindigkeit und nicht eine Funktion der Dosis ist, verhindert man mit der Retardierung, die per definitionem die langsamste Anflutgeschwindigkeit bedingt, diese gefürchtete Nebenwirkung. Dasselbe gilt für die Euphorie und die damit verbundene Abhängigkeitsentwicklung. Da durch die Retardierung und die damit verbundene langsame Anflutgeschwindigkeit die euphorische Wirkung minimiert wird, ist die Entwicklung einer Abhängigkeit und damit auch ein eventueller Mißbrauch der Retardformen ausgeschlossen. Die anderen Nebenwirkungen wie Übelkeit am Anfang der Therapie sowie Obstipation bei länger dauernder Therapie müssen sehr wohl auch bei den Retardformen beachtet werden. Mit den genannten Arzneimitteln allein oder in Kombination mit vorher erwähnten Arzneimitteln sollte es möglich sein, in den meisten Fällen die Schmerzen ausreichend zu behandeln und die Lebensqualität der betroffenen Patienten entscheidend zu verbessern.

Zusammenfassung

Die Grundregeln für die medikamentöse Therapie bei chronischen Schmerzen:

  • Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema
  • Individuelle Dosierung
  • Kontrollierte Dosisanpassung und nach Möglichkeit orale Verabreichung der Arzneimittel
  • Nebenwirkungen sollen rechtzeitig, prophylaktisch durch Begleitmedikamente verhindert werden

Für die Schmerztherapie stehen Nicht-Opiate, schwache Opiate und starke Opiate zur Verfügung. Ist die Therapie mit Nicht-Opiaten nicht ausreichend, werden schwache Opiate in Kombination gegeben. Ist diese Kombination noch immer nicht ausreichend für eine Schmerzfreiheit, werden starke Opiate verabreicht. Nicht-Opiate sollen in Kombination weiter gegeben werden. Das wichtigste starke Opiat ist Morphin, die für die Therapie zur Verfügung stehenden oralen Retardformen von Morphin (Mundidol®, Oramorph®, Vendal®) ermöglichen eine permanente Schmerzfreiheit bei der Einnahmefrequenz von 2x täglich. Übelkeit am Anfang der Therapie soll mit Haloperidol, Obstipation bei längerdauernder Einnahme mit Laxantien verhindert werden. Opiate führen auch bei langdauernder Gabe nur zu funktionellen Störungen, nicht aber zu Organschäden. Auch starke Opiate, als Analgetika vom Arzt verordnet, führen nicht zu Abhängigkeit.